a) Des enquêtes sur la nutrition ont-elles été effectuées?

b) Y a-t-il des données provenant de centres médicosociaux spécialisés en santé maternelle et infantile?

c) Y a-t-il des données provenant des centres existants d'alimentation complémentaire ou thérapeutique?

d) Quelles sont les informations qui existent sur la situation nutritionnelle de la population affectée avant la crise en cours (même si les personnes ne se trouvent plus au même endroit)?

a) A-t-on signalé des flambées de maladies qui pourraient affecter l'état nutritionnel, comme la rougeole ou les maladies diarrhéiques aiguës? Ces flambées risquent-elles de survenir? (Cf. normes relatives à la lutte contre les maladies transmissibles).

b) Quelle est la couverture estimée de la vaccination contre la rougeole au sein de la population affectée? (Cf. norme 2 relative à la lutte contre les maladies transmissibles).

c) La vitamine A est-elle administrée systématiquement lors de la vaccination contre la rougeole? Quelle est la couverture estimative de la supplémentation en vitamine A?

d) A-t-on estimé les taux de mortalité (soit bruts, soit des moins de cinq ans)? Quels sont-ils et quelle méthode a été utilisée? (Cf. norme 1 relative aux systèmes et infrastructures de santé)

e) Y a-t-il, ou y aura-t-il, une diminution significative de la température ambiante susceptible d'affecter la prévalence d'infections respiratoires aiguës ou les besoins énergétiques de la population affectée?

f) Y a-t-il une importante prévalence de VIH/sida, et les personnes sont-elles d'ores et déjà vulnérables à la malnutrition causée par la pauvreté ou les problèmes de santé?

g) Les personnes ont-elle passé de longues périodes dans l'eau ou dans des vêtements mouillés?

a) Y a-t-il eu des changements sur le plan des caractéristiques du travail (par ex. du fait de la migration, du déplacement ou du conflit armé), qui ont entraîné des modifications au sein du ménage?

b) Y a-t-il eu un changement dans la composition normale des foyers? Compte-t-on un grand nombre d'enfants séparés de leur famille?

c) L'environnement normal des soins a-t-il été perturbé (par ex. du fait de déplacements), affectant du même coup l'accès à des personnes secondaires chargées de dispenser les soins, l'accès des enfants aux aliments, l'accès à l'eau, etc.?

d) Quelles sont les pratiques normales en matière d'alimentation des enfants? Les mères nourrissent-elles leurs enfants au biberon ou utilisent-elles des aliments complémentaires de fabrication industrielle? Dans l'affirmative, y a-t-il une infrastructure qui puisse soutenir l'alimentation au biberon sans risques?

e) Y a-t-il des données qui indiquent des dons d'aliments et de laits de bébé, de biberons et de tétines, ou des demandes de dons?

f) Dans les communautés pastorales, les troupeaux ont-ils été éloignés des enfants pendant longtemps? L'accès au lait a-t-il changé par rapport à la normale?

g) Le VIH/sida a-t-il affecté les pratiques relatives aux soins au niveau du ménage?

a) Quelle est la capacité du ministère de la Santé, des organisations religieuses, des groupes de soutien communautaire dans le domaine du VIH/sida, des groupes de soutien dans le domaine de l'alimentation des nourrissons, ou des ONG présentes dans la zone à long ou court terme?

b) Qu'est-ce qui est disponible dans la filière alimentaire?

c) La population est-elle susceptible de se déplacer (en quête de pâtures/d'assistance/de travail) dans un avenir proche?

Annexe 5

Comment mesurer la malnutrition aiguë

Enfants de moins de cinq ans

Le tableau ci-dessous présente les indicateurs communément utilisés pour les différents niveaux de malnutrition parmi les enfants âgés de 6 à 59 mois. Les indicateurs de rapport poids-taille (WFH - Weight for Height) devront être extraits des données de référence des NCHS/CDC (National Center for Health Statistics/Center for Disease Control - Centre national pour les statistiques nationales/Centre de lutte contre les maladies). La cote Z du poids pour la taille (WFH - Weight for Height) est l'indicateur de choix pour rendre compte des résultats des études anthropométriques et le pourcentage de la médiane du poids pour la taille est choisi pour déterminer si les personnes présentent les conditions requises pour recevoir un traitement. Le périmètre brachial (MUAC - Mid Upper Arm Circumference) ne sera pas utilisé seul dans le cadre des études anthropométriques, mais il constitue l'un des meilleurs indices de la mortalité, en partie parce qu'il est plus susceptible de mettre en évidence la malnutrition des jeunes enfants. Il est par conséquent souvent utilisé dans le cadre d'un processus de dépistage en deux étapes pour l'admission dans les programmes d'alimentation. Les seuils communément utilisés sont <12,5 cm: malnutrition totale, et <11,0 cm: malnutrition grave, parmi les enfants de 12 à 59 mois.

Il n'existe pas de seuils anthropométriques convenus pour la malnutrition parmi les enfants de moins de six mois, si ce n'est la présence d'un œdème nutritionnel. Les références relatives à la croissance des NCHS/CDC revêtent une utilité limitée car elles se basent sur une population de bébés nourris avec des aliments artificiels. Or, le taux de croissance des bébés allaités au sein est différent. Ceci signifie que la malnutrition tendra à être surestimée pour cette tranche d'âge. Il est important d'évaluer les pratiques d'alimentation des nourrissons, en particulier l'accès au lait maternel, ainsi que tout problème médical, afin de déterminer si la malnutrition, dans cette tranche d'âge, constitue un problème potentiel.

Autres tranches d'âge : enfants plus âgés, adolescents, adultes et personnes âgées

Il n'existe aucune définition internationalement acceptée de la malnutrition aiguë au sein des autres tranches d'âge. En partie, ceci est dû au fait que les différences ethniques sur le plan de la croissance commencent à se manifester à partir de l'âge de cinq ans. Il est donc difficile, dans la pratique, d'utiliser une seule population de référence pour comparer tous les groupes ethniques. L'absence de définition s'explique également par le fait que dans la plupart des circonstances, les informations portant sur l'état nutritionnel du groupe des 6 à 59 mois suffisent aux planificateurs pour prendre leurs décisions, de sorte qu'il n'y a pas eu une grande motivation à entreprendre des recherches sur la malnutrition au sein des autres tranches d'âge.

Cependant, dans les situations d'urgence nutritionnelle d'envergure, il peut être nécessaire d'inclure les enfants plus âgés, les adolescents, les adultes ou les personnes âgées dans les évaluations initiales nutritionnelles ou les programmes nutritionnels. Des études parmi les tranches d'âge autres que celle des 6-59 mois ne seront entreprises que si:

• une analyse contextuelle approfondie de la situation est effectuée. Elle devra inclure une analyse des causes de la malnutrition. Ce n'est que si les résultats de cette analyse suggèrent que l'état nutritionnel des jeunes enfants ne reflète pas l'état nutritionnel de la population dans son ensemble qu'une étude nutritionnelle pour une autre tranche d'âge sera envisagée.
  
  
  
• des connaissances techniques spécialisées sont disponibles pour veiller à la qualité de la collecte des données, à une analyse adéquate et à une présentation et une interprétation correctes des résultats.
  
  
  
• les coûts en termes de ressources et/ou de temps de l'inclusion d'autres tranches d'âge dans l'étude ont été pris en considération.
  
  
• des objectifs clairs et bien documentés pour l'enquête ont été formulés.
  
  

Des recherches pour définir les indicateurs de malnutrition les mieux adaptés pour les personnes âgées de plus de 59 mois sont en cours, et ces informations changeront probablement au cours des quelques années à venir.

Enfants plus âgés (de 5 à 9 ans)

Faute de mesures alternatives de l'état nutritionnel parmi les enfants plus âgés, on recommande l'utilisation des références du NCHS/CDC pour déterminer la cote Z WFH et le pourcentage de la médiane et les mêmes seuils que pour les enfants plus jeunes seront appliqués (Cf. tableau ci-dessus). Comme pour les enfants plus jeunes, il faut évaluer l'œdème nutritionnel.

Adolescents (de 10 à 19 ans)

Il n'existe pas de définition claire, mise à l'épreuve et convenue de la malnutrition parmi les adolescents. On trouvera des conseils sur l'évaluation dans la liste bibliographique figurant en annexe 9.

Adultes (de 20 à 59 ans)

Il n'existe pas de définition convenue de la malnutrition aiguë parmi les adultes, mais selon les données disponibles, le seuil indiquant la malnutrition grave pourrait se situer en dessous d'un indice de masse corporelle (IMC) de 16. Les études de la malnutrition chez les adultes devraient viser à collecter des données sur le poids, la taille, la taille en position assise et les mesures MUAC. Ces données peuvent être utilisées pour calculer l'IMC. L'IMC devra être ajusté pour l'indice Cormic (le rapport de la hauteur en position assise par rapport à la hauteur en position debout) pour procéder à des comparaisons entre populations. Cet ajustement peut changer considérablement la prévalence apparente de sous-nutrition parmi les adultes et peut avoir des ramifications importantes pour les programmes. Il faut toujours mesurer le périmètre brachial (MUAC). Si l'on a besoin de résultats immédiats ou si les ressources sont sérieusement limitées, les études pourront se baser sur les seules mesures MUAC.

Étant donné que l'interprétation des résultats anthropométriques est compliquée par le manque de données validées sur les résultats fonctionnels et de bases de référence pour déterminer la signification du résultat, ces résultats devront être interprétés parallèlement à des informations contextuelles détaillées. On trouvera des conseils sur l'évaluation dans les références.

Au moment de faire passer des tests de dépistage aux individus pour leur admission dans des programmes de soins nutritionnels et leur renvoi de ces programmes, les critères devraient englober une combinaison d'indices anthropométriques, de signes cliniques et de facteurs sociaux (par ex. accès à la nourriture, présence de personnes dispensant les soins, abris, etc.). Remarque: l'œdème chez l'adulte peut être causé par une variété de raisons autres que la malnutrition, et les cliniciens devront évaluer les œdèmes décelés chez les adultes pour exclure d'autres causes possibles. Chaque organisation décidera de l'indicateur permettant de déterminer les conditions donnant accès aux soins, en prenant en compte les défauts connus de l'IMC, le manque d'informations disponibles sur le MUAC et les conséquences de leur utilisation pour le programme. Les références contiennent des définitions provisoires de la malnutrition chez les adultes, définitions que l'on pourra utiliser pour le dépistage en vue d'un traitement.

Le MUAC peut être utilisé comme outil de dépistage pour les femmes enceintes (par ex. comme critère d'entrée dans un programme d'alimentation). Étant donnés leurs besoins nutritionnels supplémentaires, les femmes enceintes courent plus de risques que d'autres groupes de la population (Cf. norme 2 relative au soutien nutritionnel général). Le MUAC ne change pas de façon significative durant la grossesse. On a montré que des MUAC <20,7 cm (risque sérieux) et <23,0 cm (risque modéré) peuvent se traduire par un retard de croissance du fœtus. Ce risque variera probablement d'une population à l'autre.

Personnes âgées

Il n'existe pas, à l'heure actuelle, de définition convenue de la malnutrition parmi les personnes âgées. Or, ce groupe peut risquer de souffrir de malnutrition durant les situations d'urgence. L'OMS suggère que les seuils de l'IMC chez les adultes pourraient être appropriés pour les personnes âgées de 60 à 69 ans, mais ils sont sujets aux mêmes problèmes que dans le cas des adultes plus jeunes. De plus, il est difficile de garantir l'exactitude des mesures, du fait de la déviation de la colonne vertébrale (dos voûté) et de la compression des vertèbres. L'envergure d'un ou des deux bras peut être utilisée au lieu de la taille, mais le facteur de multiplication pour le calcul de la taille varie selon la population. Le MUAC peut constituer un outil utile pour mesurer la malnutrition parmi les personnes âgées, mais les recherches visant à définir les seuils appropriés sont encore en cours.

Personnes handicapées

Il n'existe pas, actuellement, de lignes directrices pour mesurer les personnes présentant des handicaps physiques, de sorte que ces dernières sont souvent exclues des études anthropométriques. Une évaluation visuelle est nécessaire. Les mesures MUAC peuvent être trompeuses dans les cas où les muscles supérieurs des bras se sont développés pour faciliter la mobilité. Il y a d'autres solutions que le mesurage de la taille, dont la longueur, l'envergure d'un ou des deux bras, ou encore la longueur de la partie inférieure de la jambe. Il est nécessaire de consulter les conclusions des recherches les plus récentes afin de déterminer la manière la plus appropriée de mesurer les personnes handicapées pour lesquelles la méthode standard de mesure du poids, de la taille et du MUAC ne convient pas.

Annexe 6

Mesures de l'importance pour la santé publique de la carence en vitamine A et en iode

Indicateurs de carence en vitamine A (xérophtalmie) parmi les enfants de 6 à 71 mois

(la prévalence d'un ou plusieurs indicateurs révèle un problème de santé publique)

Indicateurs de carence en iode (goitre)

Les indicateurs figurant dans le tableau ci-dessous sont ceux qui peuvent être mesurés lors d'une catastrophe. La prévalence d'au moins un indicateur et, de manière plus certaine, de deux d'entre eux, indique un problème de santé publique. Ces indicateurs de carence en iode peuvent être problématiques : il peut s'avérer impossible de mesurer les indicateurs biochimiques dans de nombreux contextes d'urgence, et l'évaluation clinique comporte le risque d'un degré élevé d'inexactitudes. Néanmoins, bien que l'évaluation du taux d'iode dans l'urine soit essentielle pour dresser un tableau complet de la situation concernant l'iode, on peut se faire une idée générale de la gravité de la situation en procédant à un examen clinique d'un échantillon valable d'enfants âgés de 6 à 12 ans.

Annexe 7

Besoins nutritionnels

Les chiffres suivants peuvent être utilisés aux fins de la planification durant le stade initial d'une catastrophe :

Il y a deux aspects importants à prendre en compte avant d'utiliser les besoins indiqués ci-dessus. Tout d'abord, les besoins moyens par personne pour les groupes démographiques incorporent les besoins de toutes les tranches d'âge et des deux sexes. Ils ne sont donc pas spécifiques à une tranche d'âge ou à un sexe, et ne doivent pas être utilisés comme les besoins pour un individu. Deuxièmement, ces besoins se basent sur un profil démographique particulier, qui est le suivant:

Comme la structure démographique de différentes populations varie, ceci affectera les besoins nutritionnels de la population concernée. Par exemple, si 26% d'une population réfugiée est âgée de moins de cinq ans, et que la population se compose de 50% de personnes de sexe masculin et de 50% de personnes de sexe féminin, les besoins énergétiques se verront réduits à 1.940 kcal.

Les besoins énergétiques et en protéines devront être ajustés selon les facteurs suivants:

- la structure démographique de la population, en particulier le pourcentage des moins de cinq ans et le pourcentage de personnes de sexe féminin (ceci peut changer au sein des populations affectées par le VIH/sida).

- le poids moyen des adultes et le poids corporel réel, habituel ou souhaitable. Les besoins augmenteront si le poids moyen des hommes adultes dépasse 60 kg et si le poids moyen des femmes adultes dépasse 52 kg.

- les niveaux d'activité permettant de maintenir une vie productive. Les besoins augmenteront si ces niveaux dépassent le seuil minimal (c'est-à-dire 1,55 x taux métabolique basal pour les hommes et 1,56 x taux métabolique basal pour les femmes).

- les températures ambiantes moyennes et les capacités relatives aux abris et aux vêtements. Les besoins augmenteront si la température ambiante moyenne est inférieure à 20ºC.

- l'état nutritionnel et de santé de la population. Les besoins augmenteront si la population souffre de malnutrition et présente des besoins supplémentaires pour rattraper un retard de croissance. La prévalence du VIH/sida peut affecter les besoins de la population (Cf. norme 2 relative au soutien nutritionnel général). La question de savoir si les rations générales doivent être ajustées pour satisfaire ces besoins dépendra des recommandations internationales du moment.

S'il n'est pas possible d'incorporer ce type d'informations dans l'évaluation initiale, les chiffres du tableau ci-dessus pourront être utilisés comme un minimum en premier lieu.

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