Apéndice 5
Cómo cuantificar la desnutrición aguda
Niños menores de cinco años
El cuadro que aparece a continuación muestra los indicadores de uso general para los diferentes grados de desnutrición de niños entre 6-59 meses. Los indicadores de peso por altura (WFH - Weight-for-Height) se deben tomar de los datos de referencia de NCHS/CDC (National Center for Health Statistics/Center for Disease Control: Centro Nacional de Estadísticas de Salud/Centro de Control de Enfermedades). La puntuación Z WFH es el indicador preferido para informar sobre resultados de estudios antropométricos, y el porcentaje WFH de la mediana se prefiere para determinar elegibilidad de tratamiento. El perímetro mesobranquial (MUAC - Mid Upper Arm Circumference) no se debe usar por sí solo en los estudios antropométricos, pero es uno de los mejores predictores de mortalidad, en parte porque está sesgado a favor de los niños pequeños, por lo cual se suele emplear como parte de un proceso de detección en dos etapas para admisión a los programas de alimentación. Los valores límite que se suelen usar son <12.5 cm: desnutrición total y <11.0 cm: desnutrición grave, entre niños de 12-59 meses de edad.
No hay valores antropométricos límite consensuados con referencia a la desnutrición en los bebés de menos de seis meses, aparte de la presencia de edema nutricional. Las pautas sobre crecimiento de NCDS/CDC son de poca utilidad, porque se refieren a una población de niños alimentados artificialmente, mientras que los amamantados al pecho crecen a un ritmo distinto. Por esta razón, la desnutrición tiende a ser sobrestimada en este grupo de edad. Es importante valorar las prácticas de alimentación de niños pequeños, y en particular saber si tienen acceso a la leche de la madre, así como su estado médico, a fin de determinar si la desnutrición en este grupo de edad puede constituir un problema.
Otros grupos de edad: niños mayores, adolescentes, adultos y personas de edad
No contamos con definiciones internacionalmente aceptadas de la desnutrición grave en otros grupos de edad. Ello se debe en parte a que las diferencias étnicas en el crecimiento comienzan a manifestarse después de los cinco años, por lo que no resulta práctico hacer uso de una sola población de referencia para comparar a todos los grupos étnicos. Otra razón es que, en la mayoría de las circunstancias, la información sobre el estado nutricional del grupo de 6-59 meses basta a los planificadores para llegar a sus decisiones, y por tanto ha habido poco interés por realizar investigaciones sobre la desnutrición de otros grupos de edad.
Sin embargo, cuando se trata de emergencias nutricionales de importancia es posible que sea necesario incluir a niños mayores, adolescentes, adultos o personas de edad en las valoraciones nutricionales o los programas de nutrición. Las encuestas de grupos de edad aparte de los niños de 6-59 meses sólo deben llevarse a cabo bajo los siguientes supuestos:
que se efectúe un análisis contextual a fondo de la situación, que deberá incluir el análisis de las causas de la desnutrición. Únicamente si los resultados de este análisis indican que el estado nutricional de los niños jóvenes no refleja el estado nutricional de la población general deberá ser considerado un estudio de nutrición referido a otro grupo de edad;
que se disponga de personal con conocimientos técnicos que garantice la calidad de la recopilación de datos, la adecuación del análisis y la presentación e interpretación correctas de los resultados;
que se haya prestado consideración a los recursos y/o costes de proporcionar a otros grupos de edad la oportunidad de ser incluidos en un estudio;
que se formulen objetivos del estudio que sean claros y estén bien documentados.
En la actualidad se están llevando a cabo investigaciones sobre los indicadores más apropiados de la desnutrición para personas de más de 59 meses, y esta información podrá cambiar en los próximos años.
Niños mayores (de 5 a 9 años)
A falta de mediciones alternativas del estado nutricional en los niños mayores, se recomienda el uso de las referencias NCHS/CDC para determinar las puntuaciones Z WFH y porcentajes de la mediana, debiéndose aplicar los mismos valores límite que para los niños más pequeños (véase el cuadro que aparece más arriba). Igual que en el caso de los niños más pequeños, se deberá valorar el edema nutricional.
Adolescentes (de 10 a 19 años)
No contamos con una definición clara, probada y aceptada de la desnutrición en los adolescentes. En la lista de referencias que figura en el Apéndice 9 figura una guía orientativa sobre la valoración.
Adultos (20 a 59 años)
Tampoco tenemos una definición consensuada de la desnutrición grave en adultos, pero hay indicios de que los valores límite para la desnutrición grave podrían ser más bajos que un índice de masa corporal (IMC) de 16. En las encuestas de la malnutrición en adultos se debe tratar de recopilar datos de mediciones de peso, altura, altura sentados y perímetro mesobranquial (MUAC). Estos datos pueden ser utilizados para calcular el IMC, ajustando éste con respecto al índice de Cormic (la proporción de altura sentado a altura de pie) para hacer comparaciones entre poblaciones. Este ajuste puede cambiar sustancialmente el cuadro de incidencia aparente de la hiponutrición en adultos y puede tener importantes ramificaciones programáticas. Las mediciones de perímetro mesobranquial deben hacerse siempre. Si es necesario contar con resultados inmediatos y los recursos son muy limitados, los estudios se pueden basar en estas mediciones únicamente.
En vista de que la interpretación de los resultados antropométricos se complica por la falta de datos sobre resultados funcionales validados y de puntos de referencia para determinar el significado del resultado, estos resultados deben ser interpretados juntamente con información contextual detallada. En las referencias se encontrará una guía orientativa sobre la valoración.
En los criterios para la exploración médica de personas encaminada a decidir si deben ser dadas de alta o de baja en programas de atención nutricional se deberá incluir una combinación de índices antropométricos, indicaciones clínicas y factores sociales (por ejemplo, acceso a los alimentos, presencia de cuidadores, refugios, etc.). Se recomienda tener en cuenta que el edema en los adultos se puede deber a diversas causas aparte de la desnutrición, y que los especialistas clínicos tienen que valorar el edema adulto de forma que queden excluidas otras causas. Cada entidad particular deberá escoger el indicador que utilizará para determinar la elegibilidad para entrar en programas de cuidados, teniendo en cuenta las deficiencias conocidas del índice de masa corporal, la falta de información sobre el perímetro mesobranquial (MUAC) y las implicaciones de su uso para el programa. En las referencias se podrán encontrar definiciones provisionales de la desnutrición en adultos a efectos de exploraciones para someter o no a tratamiento.
El MUAC puede ser utilizado como herramienta de detección en el caso de mujeres embarazadas (por ejemplo, como criterio de ingreso en programas de alimentación). Dadas sus necesidades adicionales en términos de nutrición, las mujeres embarazadas pueden encontrarse expuestas a riesgos mayores que otros grupos de la población (véase la norma 2 relativa al apoyo general de la nutrición). El MUAC no cambia significativamente durante el embarazo. Según se ha comprobado, un perímetro mesobranquial de <20.7 cm (riesgo grave) y de <23.0 cm (riesgo moderado) conllevan el peligro de retraso en el crecimiento del feto. Es probable que este riesgo varíe entre una población y otra.
Personas de edad
No existe actualmente ninguna definición consensuada de la desnutrición en las personas de edad. Y sin embargo es posible que este grupo se encuentre expuesto al riesgo de quedar desnutrido durante las situaciones de emergencia. La OMS indica que los umbrales del IMC para adultos pueden ser apropiados para las personas de 60-69 años, pero aquí pueden surgir los mismos problemas que en el caso de los adultos jóvenes. Además, la exactitud en las mediciones es problemática, a causa de la curvatura de la columna vertebral (encorvamiento) y la compresión de las vértebras. El arco de los brazos o el semiarco se pueden usar en vez de la altura corporal, pero el multiplicador para calcular la altura varía según la población. El perímetro mesobranquial puede que sea una herramienta útil para cuantificar la desnutrición en las personas mayores, pero las investigaciones sobre los valores límite apropiados están todavía en desarrollo.
Personas discapacitadas
No contamos con directrices para la medición de personas con discapacidades físicas, y en consecuencia muchas veces quedan excluidos los discapacitados de los estudios antropométricos. La valoración se tiene que hacer visualmente. Las mediciones de perímetro mesobranquial pueden ser engañosas en casos en que el músculo de la parte superior del brazo se desarrolle como ayuda en la movilidad. Existen métodos alternativos a las mediciones estándar de altura, que incluyen la longitud y el arco branquial, semiarco o longitud de la parte inferior de la pierna, y será necesario consultar los últimos resultados de las investigaciones para determinar el modo más apropiado de realizar mediciones de aquellas personas discapacitadas para las cuales las mediciones estándar de peso, altura y perímetro mesobranquial no sean apropiadas.
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