Chapitre 5:
Normes minimales dans le secteur des services de santé

Table des matières

Comment utiliser ce chapitre
Introduction
1. Systèmes et infrastructures de santé
2. Lutte contre les maladies transmissibles
3. Lutte contre les maladies non transmissibles

Annexe 1: Liste de contrôle pour l'évaluation initiale des services de santé
Annexe 2: Exemples de formulaires de compte rendu hebdomadaire de la surveillance
Annexe 3: Formules de calcul des taux de mortalité et de morbidité
Annexe 4: Références

Comment utiliser ce chapitre

Ce chapitre se compose de trois sections principales : systèmes et infrastructures de santé, lutte contre les maladies transmissibles et lutte contre les maladies non transmissibles. L'organisation du chapitre encourage une approche basée sur des systèmes pour la conception, la mise en œuvre, le suivi et l'évaluation des services de santé durant une catastrophe. Il s'agit là de la manière la plus fiable de veiller à ce que les besoins prioritaires en matière de santé soient identifiés et satisfaits de manière efficace et rentable. Les principes comme le soutien aux systèmes de santé nationaux et locaux, la coordination et la standardisation sont soulignés tout au long du chapitre.
Chacune des sections englobe les éléments suivants:

• les normes minimales: elles sont de nature qualitative et précisent les niveaux minimaux à atteindre dans la prestation de services de santé;
  

• les indicateurs clés: ce sont des "signaux" qui indiquent si oui ou non la norme a été satisfaite. Ils constituent un moyen de mesurer et de communiquer l'impact, ou le résultat, des programmes ainsi que des processus et des méthodes utilisés. Les indicateurs peuvent être qualitatifs ou quantitatifs;
  

• les notes d'orientation: elles englobent des aspects spécifiques à prendre en compte lors de l'application des normes et des indicateurs dans différentes situations, des suggestions sur la manière de faire face aux difficultés pratiques, et des conseils sur les questions prioritaires. Elles peuvent également aborder des questions cruciales liées aux normes ou aux indicateurs, et décrire des dilemmes, des controverses ou des lacunes dans les connaissances actuelles.
  

Les annexes en fin de chapitre englobent une liste de contrôle pour les évaluations initiales, des exemples de formulaires pour la collecte de données, des formules pour calculer les taux de mortalité et de morbidité, et une liste de références choisies, qui orientent le lecteur vers des sources d'information portant sur des questions générales ainsi que sur des questions techniques spécifiques liées à ce chapitre.

Introduction

Liens avec les instruments juridiques internationaux

Les normes minimales dans le secteur des services de santé constituent une expression pratique des principes et des droits formulés dans la Charte humanitaire. Celle-ci traite des exigences les plus fondamentales afin de préserver la vie et la dignité des personnes affectées par des calamités ou des conflits, telles que stipulées dans l'ensemble des textes juridiques internationaux relatifs aux droits de l'homme, aux interventions humanitaires et aux réfugiés.

Tout le monde a droit à la santé, comme le stipulent un certain nombre d'instruments juridiques internationaux. Ceci englobe le droit à l'accès égal non seulement aux soins de santé mais aussi aux facteurs sous-jacents déterminants pour la santé, dont tous supposent la satisfaction des autres droits de l'homme, comme l'accès à de l'eau salubre et à des installations sanitaires adéquates, un approvisionnement en aliments sans risques, une nutrition et un logement adéquats, des conditions environnementales salubres, l'accès à une éducation et à des informations relatives à la santé, la non-discrimination, et la dignité humaine et l'affirmation de la valeur de chacun.

Le droit à la santé ne peut être réalisé que si la population est protégée et si les professionnels chargés du système des soins de santé ont suivi une bonne formation et se sont engagés à observer les principes éthiques et les normes professionnelles universels, si le système au sein duquel ils travaillent est conçu pour satisfaire des besoins minimaux, et si l'État est disposé à établir et à protéger ces conditions de sécurité et de stabilité. Dans cette perspective basée sur les droits de l'homme, les questions d'équité et de dignité sont essentielles, ainsi que les obligations des acteurs publics et autres à faire valoir le droit de l'individu à la santé. En temps de conflit armé, les hôpitaux civils et les installations médicales ne seront en aucun cas la cible d'attaques, et le personnel sanitaire et médical a le droit d'être respecté et protégé.

Les normes minimales figurant dans ce chapitre ne constituent pas une expression complète du droit à la santé. Cependant, les normes de Sphère reflètent le contenu central du droit à la santé et contribuent à la réalisation progressive de ce droit au niveau mondial.

L'importance des services de santé dans les situations de catastrophe

Les soins de santé constituent un facteur crucial de survie durant la première phase d'une catastrophe. Les catastrophes ont presque toujours des effets significatifs sur la santé publique et le bien-être des populations affectées. Ces effets peuvent être décrits comme directs (par ex. blessures, traumatisme psychologique) ou indirects (par ex. taux accrus de maladies infectieuses, de malnutrition, de complications de maladies chroniques). Les impacts indirects sur la santé sont en général liés à des facteurs comme de l'eau en quantité et de qualité insuffisantes, la dégradation des installations d'assainissement, l'interruption de l'approvisionnement alimentaire, la perturbation des services de santé, le surpeuplement et les déplacements de populations.

Les principaux buts de toute intervention humanitaire lors d'une catastrophe sont de: 1) prévenir et réduire la mortalité et la morbidité excessives, et 2) promouvoir le retour à la normale. Différents types de catastrophe sont associés à différentes échelles et tendances de la mortalité et de la morbidité, et les besoins médicaux et en matière de santé publique d'une communauté affectée varieront donc en fonction du type et de l'ampleur de la catastrophe.

Pour classer les services de santé selon leur priorité, il faut comprendre clairement l'état de santé antérieur de la communauté affectée, ses besoins, ses risques de santé, ses ressources et ses capacités. Durant la première phase d'une catastrophe, il est possible que les informations dont on dispose soient incomplètes et que des décisions importantes dans le domaine de la santé publique doivent être prises sans que toutes les données pertinentes ne soient disponibles et/ou analysées. Il faudra donc mener, le plus tôt possible, une évaluation multisectorielle qui englobe les représentants de la communauté afin de déterminer l'impact de la catastrophe sur la santé publique, les besoins prioritaires en matière de santé publique, la disponibilité des ressources au niveau local et les exigences concernant une assistance externe éventuelle (Cf. norme relative à l'évaluation initiale, et annexe 1).

En général, les interventions dans le domaine de la santé publique sont conçues pour offrir les avantages les plus considérables possibles en matière de santé au plus grand nombre possible de personnes. Dans la mesure du possible, les interventions devront se baser sur le principe de la pratique fondée sur des données probantes: on préférera celles qui présentent un avantage démontré pour la santé. Ces interventions engloberont en général des quantités adéquates d'eau salubre, l'assainissement, des services nutritionnels, une aide alimentaire/la sécurité alimentaire, des abris et des soins cliniques de base. Les services préventifs et cliniques viseront principalement à contrôler les maladies potentiellement épidémiques. Une campagne de vaccination de masse contre la rougeole sera une priorité importante pour les populations courant le risque d'une flambée de cette maladie, en particulier les réfugiés et les personnes affectées par des urgences complexes. Dans la plupart des contextes de catastrophes, les services d'orientation des patients vers des centres spécialisés et les soins basés dans des hôpitaux, tout en étant importants, ont un impact plus limité sur la santé publique que les interventions de soins de santé primaires.

La participation des communautés affectées par la catastrophe à la conception, à la mise en œuvre, au suivi et à l'évaluation des services de santé est essentielle. Durant ce processus, des efforts seront fournis pour identifier et développer les capacités existantes au sein du secteur de la santé. Renforcer les capacités avec les populations affectées est probablement la manière la plus efficace d'aider les communautés à se remettre de catastrophes et de les préparer en vue de catastrophes futures éventuelles. Les réfugiés et les personnes déplacées à l'intérieur de leur propre pays (PDIP) exerceront vraisemblablement une pression supplémentaire sur les services de santé des populations d'accueil. Les efforts humanitaires devront donc viser, autant que possible, à s'intégrer aux services de santé des populations d'accueil et à les soutenir.

Dans la plupart des situations de catastrophe, les femmes et les enfants sont les principaux utilisateurs des services de santé, et il est important de demander leurs avis aux femmes afin de veiller à ce que les services soient équitables, appropriés et accessibles pour la population affectée en général. Les femmes peuvent faciliter la compréhension des facteurs culturels et des coutumes qui affectent la santé, ainsi que celle des besoins spécifiques des personnes vulnérables au sein de la population affectée. Elles devront donc, dès le début, participer activement à la planification et à la mise en œuvre des services de santé.

Liens avec les autres chapitres

Nombre des normes figurant dans les chapitres consacrés aux autres secteurs sont utiles pour le présent chapitre. Les progrès effectués dans la réalisation des normes dans un domaine particulier influencent souvent, voire déterminent, les progrès effectués dans d'autres domaines. Pour qu'une intervention soit efficace, il faut qu'il y ait une coordination et une collaboration étroites avec d'autres secteurs. La coordination avec les autorités locales et les autres organisations participant à l'intervention est également nécessaire pour veiller à ce que les besoins soient satisfaits, à ce que les efforts ne soient pas répétés, et à ce que la qualité des services de santé soit optimisée. On fait référence à des normes ou notes d'orientation spécifiques figurant dans d'autres chapitres techniques lorsqu'il y a lieu de le faire.

Liens avec les normes communes à tous les secteurs

Le processus selon lequel une intervention est développée et mise en œuvre est crucial pour son efficacité. Ce chapitre devra être utilisé conjointement avec celui des normes communes à tous les secteurs, lesquelles englobent la participation, l'évaluation initiale, l'intervention, le ciblage, le suivi, l'évaluation, les compétences et responsabilités des travailleurs humanitaires, ainsi que la supervision, la gestion et le soutien du personnel (Cf. chapitre 1). En particulier, la participation des personnes affectées par la catastrophe - y compris les groupes vulnérables décrits ci-dessous - devra être portée au maximum dans toute intervention afin de veiller à ce que cette dernière soit appropriée et de bonne qualité.

Vulnérabilités et capacités des populations affectées par la catastrophe

Les groupes qui courent le plus fréquemment des risques lors de catastrophes sont les femmes, les enfants, les personnes âgées, les personnes handicapées et les personnes vivant avec le VIH/sida (PVVS). Dans certains contextes, les personnes peuvent aussi se retrouver en position de vulnérabilité en raison de leur origine ethnique, de leur affiliation religieuse ou politique, ou du fait qu'elles ont été déplacées. Il ne s'agit pas là d'une liste exhaustive, mais elle englobe les raisons les plus fréquemment identifiées. Les vulnérabilités spécifiques influent sur l'aptitude des personnes à s'adapter et à survivre dans le cadre d'une catastrophe, et celles qui courent le plus de risques devront être identifiées dans chaque contexte.

Tout au long du manuel, l'expression "groupes vulnérables" se réfère à tous ces groupes. Lorsque l'un quelconque de ces groupes court des risques, il est probable que les autres seront également menacés. Par conséquent, chaque fois que les groupes vulnérables sont mentionnés, on demande instamment aux utilisateurs de prendre en considération tous ceux énumérés ici. Il faut veiller tout particulièrement à protéger et à assister tous les groupes affectés de façon non discriminatoire et en fonction de leurs besoins spécifiques. Cependant, il faut également garder à l'esprit que les populations affectées par une catastrophe possèdent, et acquièrent, des compétences et des capacités propres pour faire face à la situation, lesquelles doivent être reconnues et soutenues.

Source: adapté de Pan American Health Organization (Organisation panaméricaine de la santé), Emergency Health Management After Natural Disaster (Gestion des services de santé d'urgence après une catastrophe naturelle). Office of Emergency Preparedness and Disaster Relief Coordination (Bureau de la préparation aux situations d'urgence et de coordination des secours en cas de catastrophe) : Scientific Publication Nº 47. Washington, DC. Pan American Health Organization, 1981.

NB: même pour certains types spécifiques de catastrophe, les tendances de la morbidité et de la mortalité varient considérablement d'un contexte à l'autre. Par exemple, la mise en application de codes en matière de construction peut entraîner une réduction spectaculaire du nombre de morts et de blessures graves associées aux tremblements de terre. Dans certaines situations d'urgence complexes, les maladies transmissibles et la malnutrition sont les principales causes de morbidité et de mortalité, et les complications de maladies chroniques une cause importante de morbidité excessive.

Les normes minimales

1 Systèmes et infrastructures de santé

Durant une intervention en situation de catastrophe, lorsque les taux de mortalité sont fréquemment élevés ou pourraient bientôt le devenir, les interventions humanitaires prioritaires doivent se concentrer sur les besoins urgents pour la survie, y compris les soins médicaux de base. Une fois les besoins de survie satisfaits, et une fois que les taux de mortalité ont diminué quasiment jusqu'à leur niveau de référence, il faudra développer une gamme plus complète de services de santé. Durant toutes les étapes de l'intervention, une approche liée aux systèmes de santé pour la conception, la mise en œuvre, le suivi et l'évaluation des services contribuera à veiller à la satisfaction des besoins les plus importants, à ce que la couverture soit appropriée, à ce que l'accès soit optimisé et à ce que la qualité soit encouragée.

Les normes ci-après s'appliquent à tous les contextes de catastrophe, mais sont tout particulièrement appropriées pour ceux pauvres en ressources. Elles sont principalement conçues pour veiller à ce que les communautés affectées par les catastrophes aient accès à des services de santé de bonne qualité durant l'intervention lancée après la catastrophe. Il est tout particulièrement important de promouvoir la durabilité des services de santé après une catastrophe lorsque les infrastructures et les services de santé ont été gravement perturbés. Cependant, pour assurer leur durabilité, il faudra prendre en compte de nombreux facteurs différents relatifs à la gestion et d'ordre politique, institutionnel, financier et technique; c'est donc un but qui ne s'inscrit pas dans la portée du présent document. Les agences du secteur de la santé et leur personnel doivent garder à l'esprit que, fréquemment, les décisions prises durant une intervention en situation de catastrophe peuvent soit contribuer à promouvoir soit miner la durabilité à plus long terme des services.

Indicateurs clés (à lire conjointement avec les notes d'orientation)

• Les principales causes de mortalité et de morbidité sont identifiées, documentées et suivies.
  

• Parmi les services de santé prioritaires figurent les interventions les plus appropriées et efficaces pour ce qui est de réduire la mortalité et la morbidité excessives (Cf. note d'orientation 1).
  

• Tous les membres de la communauté, y compris les groupes vulnérables, ont accès à des interventions prioritaires dans le domaine de la santé (Cf. note d'orientation 2).
  

• Les autorités sanitaires locales et les membres de la communauté participent à la conception et à la mise en œuvre des interventions prioritaires dans le secteur de la santé.
  

• On constate une collaboration active avec d'autres secteurs dans la conception et la mise en œuvre des interventions prioritaires en matière de santé, y compris l'eau et l'assainissement, la sécurité alimentaire, la nutrition, les abris et la protection.
  

• Le taux de mortalité brut (TMB) est maintenu, ou réduit, à moins de deux fois le taux de référence documenté pour la population avant le désastre (Cf. note d'orientation 3).
  

• Le taux de mortalité des moins de 5 ans (TMM5) est maintenu, ou réduit, à moins de deux fois le taux de référence documenté pour la population avant le désastre (Cf. note d'orientation 3).

Notes d'orientation

1. Interventions prioritaires dans le secteur de la santé: elles varient selon le contexte, y compris le type de catastrophe et son impact. En basant la conception de ces interventions sur les principes de santé publique, on veillera à offrir les avantages les plus considérables possibles en matière de santé au plus grand nombre possible de personnes. Parmi les interventions prioritaires dans le domaine de la santé publique figurent l'approvisionnement adéquat en eau salubre, l'assainissement, la nourriture et les abris, la lutte contre les maladies infectieuses (par ex. vaccination contre la rougeole), les soins cliniques de base et la surveillance des maladies. Des services cliniques étendus, dont les soins en cas de traumatisme, bénéficient d'une priorité plus importante après une catastrophe associée à un grand nombre de blessés, comme un tremblement de terre.

2. Accès aux services de santé: l'accès se basera sur le principe d'équité, à savoir assurer un accès égal selon les besoins, sans discrimination pouvant entraîner l'exclusion de groupes spécifiques. Dans la pratique, l'emplacement et la dotation en personnel des services de santé devront être organisés de manière à assurer un accès et une couverture optimaux. Les besoins particuliers des groupes vulnérables qui ne peuvent peut-être pas y accéder facilement seront abordés lors de la conception des services de santé. Lorsque des honoraires sont demandés aux utilisateurs, il faudra prendre des dispositions pour veiller à ce que les personnes n'ayant pas les moyens de verser ces honoraires aient tout de même accès aux services, par ex. exemption de paiement d'honoraires, coupons, etc.

3. Taux de mortalité brut et taux de mortalité des moins de 5 ans: le taux de mortalité brut (TMB) journalier est l'indicateur sanitaire le plus spécifique et utile à surveiller dans une situation de catastrophe. Si le TMB de référence double, ceci indique une urgence considérable en matière de santé publique, qui nécessite une réaction immédiate. Le TMB de référence moyen pour les pays les moins développés est d'environ 0,38 morts/10.000 personnes/jour, celui de l'Afrique subsaharienne se situant à 0,44; pour les pays industrialisés, le TMB moyen se situe à environ 0,25/10.000/jour. Lorsque l'on ne connaît pas le taux de référence, les agences de santé viseront à le maintenir à moins de 1,0/10.000/jour. Le taux de mortalité des moins de 5 ans (TMM5) de référence pour les pays les moins développés est d'environ 1,03 morts/10.000 M5/jour, celui de l'Afrique subsaharienne se situant à 1,14; pour les pays industrialisés, ce taux se situe à environ 0,04/10.000 M5/jour. Lorsque l'on ne connaît pas le TMM5 de référence, les agences de santé viseront à le maintenir à moins de 2,0/10.000 M5/jour (Cf. annexes 2-3 et tableau ci contre).

Indicateurs clés (à lire conjointement avec les notes d'orientation)

• Des représentants du ministère de la Santé mènent l'intervention dans le secteur de la santé, lorsque c'est possible.
  

• Lorsque le ministère de la Santé n'en a pas la capacité, on identifie une autre agence dotée de la capacité requise afin de prendre la tête des opérations dans le secteur de la santé (Cf. notes d'orientation 1-2).
  

• Les installations et services de santé locaux sont soutenus et renforcés par les agences participant à l'intervention (Cf. notes d'orientation 1-2).
  

• Les travailleurs locaux du secteur de la santé sont soutenus et intégrés dans les services de santé, en tenant compte de l'équilibre entre les sexes et les ethnies (Cf. note d'orientation 3).
  

• Les services de santé incorporent ou adaptent les normes et lignes directrices nationales existantes dans le secteur de la santé du pays affecté par la catastrophe ou du pays d'accueil (Cf. note d'orientation 4).
  

• Aucune installation ou service de santé alternatif ou parallèle n'est établi, y compris des antennes chirurgicales étrangères, sauf si les capacités locales sont dépassées ou si la population n'a pas facilement accès aux services existants. L'autorité responsable en matière de santé est consultée sur cette question (Cf. note d'orientation 5).
  

Notes d'orientation

1. Autorité responsable en matière de santé: lorsque le ministère de la Santé (MS) n'a pas une capacité suffisante pour assumer le rôle d'autorité responsable dans le domaine de la santé, une agence des Nations Unies assumera en général cette responsabilité, par exemple l'OMS, le HCR ou l'UNICEF. À l'occasion, lorsque ni le MS ni les organes onusiens ne sont dotés de la capacité nécessaire au niveau régional, du district ou local, une autre agence participante sera appelée à coordonner les activités, au moins temporairement. L'autorité responsable en matière de santé devra veiller à ce que les agences de santé participant à l'intervention soutiennent et renforcent les capacités des systèmes de santé locaux. De plus, elle devra s'assurer que les activités des agences de santé soient coordonnées et complémentaires.

2. Stratégie et politique générale dans le secteur de la santé: l'une des tâches majeures de l'autorité responsable en matière de santé consiste à développer une stratégie et une politique générale globales pour l'intervention sanitaire d'urgence. Dans l'idéal, il faudra produire un document de politique générale qui précise les priorités et les objectifs dans le secteur de la santé et fournisse un cadre pour les réaliser. Ce document devra être élaboré après une consultation avec les agences compétentes et les représentants de la communauté.

3. Travailleurs locaux du secteur de la santé: les professionnels de la santé et autres travailleurs sanitaires des communautés affectées par la catastrophe, y compris les assistants d'accouchement qualifiés/traditionnels, seront intégrés dans les services de santé lorsque c'est approprié. Il sera toujours préférable de compter des nombres égaux de femmes et d'hommes, mais ce ne sera pas toujours faisable dans les communautés au sein desquelles les prestataires de services de santé sont principalement de l'un ou l'autre sexe.

4. Normes et lignes directrices nationales: en général, les agences devront adhérer aux normes et lignes directrices en matière de santé du pays où est lancée l'intervention suite à la catastrophe, y compris aux protocoles de traitement et aux listes de médicaments essentiels (Cf. norme 5 relative aux systèmes et infrastructures de santé). Ces normes et lignes directrices seront révisées dans le cadre d'une consultation avec le MS ou l'autorité responsable en matière de santé au début de l'intervention lors de la catastrophe afin d'en déterminer le caractère approprié. Lorsqu'elles sont dépassées ou qu'elles ne reflètent pas la pratique fondée sur des données probantes, il faudra les actualiser.

5. Antennes chirurgicales étrangères: à l'occasion, des antennes chirurgicales étrangères seront le seul moyen de dispenser des soins de santé lorsque les hôpitaux existants ne fonctionnent pas correctement. Cependant, il est en général plus efficace de fournir des ressources aux hôpitaux existants pour leur permettre de recommencer à fonctionner ou de faire face à la charge de travail supplémentaire. Il sera parfois approprié de déployer une antenne chirurgicale pour le traitement immédiat des blessures traumatiques (premières 48 heures), les soins secondaires des blessures traumatiques et les urgences de routine (jours 3 à 15), ou bien comme installation temporaire remplaçant un hôpital local endommagé jusqu'à ce qu'il ait été réparé (jusqu'à plusieurs années). Pour déterminer s'il est approprié de déployer une antenne chirurgicale, il doit y avoir un besoin bien défini, l'antenne chirurgicale doit être en mesure de fournir des services appropriés, elle ne doit pas ponctionner les ressources locales et elle doit présenter un bon rapport coûts-efficacité.

Indicateurs clés (à lire conjointement avec les notes d'orientation)

• Des mécanismes de coordination sont établis au niveau central (national ou régional) et au niveau du terrain au sein du secteur de la santé, et entre ce secteur et les autres.
  

• Les responsabilités spécifiques de chaque agence de santé sont éclaircies et documentées dans le cadre d'une consultation avec l'autorité responsable en matière de santé afin de garantir la couverture optimale de la population et la complémentarité des services (Cf. note d'orientation 1).
  

• Des réunions régulières de coordination du secteur de la santé sont tenues pour les partenaires locaux et externes aux niveaux central et du terrain (Cf. note d'orientation 2).
  

Notes d'orientation

1. Coordination entre les agences de santé: que l'autorité responsable en matière de santé soit le ministère de la Santé ou une autre agence, toutes les agences du secteur de la santé doivent coordonner leurs activités avec les services sanitaires nationaux et locaux. Dans les contextes de réfugiés, les agences doivent coordonner leurs activités avec le système de santé du pays d'accueil. Lorsque plusieurs agences de santé opèrent sur le terrain, en continuant d'assigner les responsabilités, on contribuera à veiller à ce que les lacunes du secteur de la santé soient comblées et à éviter la répétition.

2. Réunions de coordination: elles doivent constituer un forum au sein duquel les informations pourront être partagées, les priorités identifiées et suivies, les stratégies communes en matière de santé développées et adaptées, les tâches spécifiques assignées, et les protocoles et interventions standardisés convenus. Ces réunions auront lieu, pour commencer, au moins une fois par semaine.

Indicateurs clés (à lire conjointement avec les notes d'orientation)

• Toutes les personnes ont accès à des informations relatives à la santé qui leur permettent de protéger et de promouvoir leurs santé et bien-être propres (Cf. note d'orientation 1).
  

• Des services de santé sont fournis au niveau approprié du système de santé: foyer/communauté, services de santé périphériques, services de santé centraux, hôpitaux spécialisés (Cf. note d'orientation 2).
  

• Un système standardisé d'orientation vers des services spécialisés est mis en place par l'autorité responsable en matière de santé et utilisé par les agences de santé. Des moyens de transport adaptés sont organisés pour permettre aux patients de bénéficier de ces services.

• Les services et les interventions dans le secteur de la santé se basent sur des méthodes bien fondées sur le plan scientifique et sur des données probantes, dans la mesure du possible.
  

• Les services et les interventions dans le secteur de la santé utilisent des technologies appropriées, et sont socialement et culturellement acceptables.
  

Notes d'orientation

1. Information et éducation en matière de santé: un programme actif d'éducation et de promotion communautaires en matière de santé devra être lancé dans le cadre d'une consultation avec les autorités sanitaires locales et les représentants de la communauté. Il devra prendre en compte les comportements favorables à la santé et les convictions de la population dans ce domaine. Il devra donner des informations sur les principaux problèmes endémiques de santé, les risques sanitaires majeurs, la disponibilité et l'emplacement des services de santé, et les comportements qui protègent et favorisent la santé. Les messages et matériels relatifs à la santé publique emploieront un langage et des moyens de communication appropriés, et seront sensibles sur le plan culturel. Dans la mesure du possible, le contenu des messages de santé publique sera cohérent entre toutes les agences de santé participant à la mise en œuvre de l'intervention.

2. Dispensaires mobiles: lors de certaines catastrophes, il sera peut-être nécessaire de faire fonctionner des dispensaires mobiles afin de satisfaire les besoins de communautés isolées ou nomades qui ont un accès limité aux soins. D'après l'expérience, lorsqu'ils sont gérés de manière appropriée, ces services peuvent venir satisfaire un besoin vital. Lorsqu'ils ne le sont pas, les dispensaires mobiles peuvent être sous-utilisés, supplanter les services sanitaires existants et représenter une utilisation inefficace de ressources limitées. Ils ne seront introduits qu'après une consultation avec l'autorité responsable en matière de santé et les représentants locaux du secteur de la santé.

Indicateurs clés (à lire conjointement avec les notes d'orientation)

• Le nombre, le niveau et l'emplacement des installations de santé sont appropriés pour satisfaire les besoins de la population (Cf. notes d'orientation 1-2).
  

• Le nombre, les compétences et l'équilibre sur les plans du sexe et de l'ethnie des membres du personnel dans chaque installation de santé sont appropriés pour satisfaire les besoins de la population (Cf. notes d'orientation 1-2).

• On atteint un niveau de dotation en personnel adéquat pour que les cliniciens ne soient pas appelés à consulter constamment plus de 50 patients par jour. Si ce plafond est régulièrement dépassé, on recrutera des membres du personnel clinique supplémentaires (Cf. annexe 3).
  

• Les taux d'utilisation au sein des installations de santé font l'objet d'un suivi et des mesures rectificatives sont prises en cas d'utilisation insuffisante ou excessive (Cf. note d'orientation 3).
  

• Des protocoles standardisés de gestion des cas sont mis sur pied par l'autorité responsable en matière de santé, et observés par les agences de santé (Cf. note d'orientation 4).
  

• Une liste standardisée des médicaments essentiels est dressée par l'autorité responsable en matière de santé, et elle est observée par les agences de santé (Cf. note d'orientation 4).

• Le personnel clinique est formé et supervisé pour ce qui est de l'utilisation des protocoles et de la liste des médicaments essentiels (Cf. notes d'orientation 5-6).
  

• Les personnes ont accès à un approvisionnement constant de médicaments au travers d'un système standardisé de gestion des médicaments qui adhère aux lignes directrices acceptées (Cf. note d'orientation 7).
  

• Les dons de médicaments ne sont acceptés que s'ils suivent des lignes directrices internationalement reconnues. Les dons qui n'adhèrent pas à ces lignes directrices ne sont pas utilisés et sont éliminés de façon sûre.
  

• Les dépouilles des défunts sont traitées d'une manière digne, culturellement appropriée et conforme aux bonnes pratiques du secteur de la santé publique (Cf. note d'orientation 8).

  
  

Notes d'orientation

1. Installations de santé et dotation en personnel: le nombre et l'emplacement des installations de santé requises et le nombre et les compétences des membres du personnel à tous les niveaux peuvent varier d'un contexte à l'autre. Si l'on s'assure de la présence de ne serait-ce qu'un agent de santé de sexe féminin ou un représentant d'un groupe ethnique minoritaire au sein du personnel, on pourra augmenter considérablement l'accès aux services de santé des femmes ou des personnes appartenant à des groupes minoritaires. Il est interdit d'entreprendre des actions ou des activités qui mettent en péril la neutralité des installations de santé, comme le port d'armes.

2. Niveau de dotation en personnel: les lignes directrices ci-après constituent une référence utile, mais devront éventuellement être adaptées en fonction du contexte. Le terme "agent sanitaire qualifié" se réfère à un prestataire de services de santé ayant suivi une formation formelle, comme par exemple un médecin, un infirmier, un agent clinique ou un auxiliaire médical.

a. Niveau de la communauté: un agent sanitaire communautaire pour 500-1.000 personnes, un assistant d'accouchement qualifié/traditionnel pour 2.000 personnes, un superviseur pour 10 visiteurs à domicile, un superviseur responsable.

b. Installation de santé périphérique (pour une population d'environ 10.000 personnes): total de deux à cinq membres du personnel; au moins un agent sanitaire qualifié, sur la base d'un clinicien effectuant 50 consultations par jour; personnel non qualifié pour administrer la thérapie de réhydratation orale (TRO), faire les pansements, etc. et se charger des inscriptions, de l'administration, etc.

c. Installation de santé centrale (pour une population d'environ 50.000 personnes): au minimum cinq agents sanitaires qualifiés, au minimum un médecin, un agent sanitaire qualifié pour 50 consultations par jour (soins des patients en consultation externe) ; un agent sanitaire qualifié pour 20 à 30 lits, services 24 heures (soins des patients hospitalisés). Un agent sanitaire non qualifié pour administrer la TRO, un/deux pour la pharmacie, un/deux pour les pansements, les injections, la stérilisation. Un technicien de laboratoire. Personnel non qualifié pour les inscriptions, la sécurité, etc.

d. Hôpital spécialisé: variable. Au moins un médecin doté de compétences en chirurgie, un infirmier pour 20 à 30 lits par période de travail.

3. Taux d'utilisation des services de santé: la fréquentation des installations de santé contribuera à déterminer le taux d'utilisation. Il n'existe aucun seuil de référence pour l'utilisation, car elle varie d'un contexte à l'autre, et souvent d'une saison à l'autre. Cependant, elle augmente en général considérablement au sein des populations affectées par les catastrophes. Au sein des populations stables, les taux d'utilisation sont en général de 0,5 à 1,0 nouvelle consultation par personne et par an. Au sein des populations déplacées, on peut s'attendre à une moyenne de 4,0 nouvelles consultations par personne et par an. Si le taux est inférieur à ce que l'on avait prévu, il pourrait indiquer un accès inadéquat aux installations de santé, par exemple du fait de l'insécurité ou de la faible capacité des services de santé. Si le taux est supérieur, il pourrait suggérer une surutilisation due à un problème spécifique de santé publique (par ex. flambée d'une maladie infectieuse), ou à une sous-estimation de la population cible. Lors de l'analyse des taux d'utilisation, il faudra tenir compte du sexe, de l'âge, de l'origine ethnique et des handicaps afin de veiller à ce que les groupes vulnérables ne soient pas sous-représentés (Cf. annexe 3).

4. Protocoles standardisés de traitement et listes de médicaments essentiels: la plupart des pays ont établi des listes de médicaments essentiels ou des formulaires nationaux, et beaucoup ont des protocoles de traitement pour la gestion des maladies et des blessures communes. Ces protocoles et listes de médicaments seront examinés dans le cadre d'une consultation avec le ministère de la Santé ou l'autorité responsable en matière de santé au début de l'intervention lors de la catastrophe pour déterminer si elles sont appropriées ou non. À l'occasion, il sera nécessaire d'apporter des modifications aux protocoles et aux listes de médicaments nationaux établis, par ex. s'il existe des données indiquant une résistance aux antibiotiques ou aux agents anti-paludisme recommandés. S'il n'existe pas de protocoles ou de listes de médicaments essentiels, il faudra suivre les lignes directrices établies par l'OMS ou le HCR, par exemple le "Nouveau kit sanitaire d'urgence".

5. Formation et supervision du personnel: les agents sanitaires doivent avoir suivi la formation correcte et posséder des compétences appropriées pour leur niveau de responsabilité. Les agences de santé sont tenues de dispenser une formation à leur personnel en veillant à ce que leurs connaissances soient à jour. La formation et la supervision seront des priorités absolues, en particulier lorsque les membres du personnel n'ont pas suivi une éducation continue, ou lors de l'introduction de nouveaux systèmes et protocoles de santé. Dans la mesure du possible, les programmes de formation devront être standardisés et reliés aux programmes nationaux.

6. Droits des patients: du fait de nombreux facteurs associés aux catastrophes, il pourra parfois être difficile de faire invariablement respecter les droits des patients à l'intimité, à la confidentialité et au consentement éclairé. Cependant, dans la mesure du possible, le personnel sanitaire devra tenter de protéger et de promouvoir ces droits. Les installations et services de santé seront conçus de façon à assurer l'intimité et la confidentialité (Cf. norme 6 relative aux systèmes et infrastructures de santé, note d'orientation 3). Le consentement éclairé sera demandé aux patients avant toute procédure médicale ou chirurgicale. Les patients ont le droit de savoir ce que chaque procédure entraîne, ainsi que ses avantages prévus, sa durée, son coût et les risques potentiels.

7. Gestion des médicaments: en plus d'utiliser la liste des médicaments essentiels, les agences de santé doivent établir un système efficace de gestion des médicaments. Le but de ce type de système est de garantir l'utilisation efficace, rentable et rationnelle des médicaments. Ce système se basera sur les quatre éléments clés du cycle de gestion des médicaments: sélection, achat, distribution et utilisation (Cf. Management Sciences for Health (1997), Managing Drug Supply (Gestion de l'approvisionnement en médicaments), deuxième édition).

8. Restes des défunts: lorsqu'une catastrophe entraîne une mortalité importante, il faudra gérer un grand nombre de cadavres. Les dépouilles ne seront pas jetées sans cérémonie dans des fosses communes, car ceci ne saurait être justifié comme mesure de santé publique, viole des normes sociales importantes et peut gâcher des ressources peu abondantes. La gestion en masse des restes humains se base souvent sur la conviction, erronée, qu'ils représentent un danger d'épidémie s'ils ne sont pas enterrés ou brûlés immédiatement. En fait, le danger pour la santé représenté par des cadavres est en général négligeable. Ce n'est que dans quelques cas spéciaux que les cadavres humains comportent des risques pour la santé et requièrent des précautions spécifiques, par ex. lorsque la mort a été causée par le choléra ou une fièvre hémorragique. Les familles devront avoir l'occasion d'organiser des funérailles et des enterrements culturellement appropriés. Lorsque les personnes enterrées ont été victimes de violences, il faudra tenir compte des questions médicolégales (Cf. également norme 2 relative aux abris et aux établissements, note d'orientation 3).

Indicateurs clés (à lire conjointement avec les notes d'orientation)

• Un système d'information sanitaire standardisé (SIS) est mis en œuvre par toutes les agences de santé pour recueillir systématiquement les données pertinentes sur la démographie, la mortalité, la morbidité et les services de santé (Cf. notes d'orientation 1-2 et annexes 2-3).
  

• Une (ou plusieurs) agence(s) désignée(s) chargée(s) de la coordination du SIS est (ou sont) identifiée(s) pour organiser et superviser le système.
  

• Les installations et agences de santé présentent les données découlant de la surveillance à l'agence désignée chargée de coordonner le SIS, ce à intervalles réguliers. La fréquence de ces comptes rendus variera selon le contexte; elle peut être quotidienne, hebdomadaire ou mensuelle, par exemple.
  

• Un rapport épidémiologique régulier, comportant une analyse et une interprétation des données, est produit par l'agence désignée chargée de coordonner le SIS et distribué à toutes les agences concernées, aux décideurs et à la communauté. La fréquence de ce rapport variera selon le contexte (par exemple quotidienne, hebdomadaire ou mensuelle).
  

• Les agences prennent des précautions adéquates pour la protection des données afin de garantir les droits et la sécurité des individus et/ou des populations (Cf. note d'orientation 3).
  

• Le SIS comporte un élément d'alerte précoce pour garantir la détection opportune des flambées de maladies infectieuses et la réaction à ces flambées (Cf. norme 5 relative à la lutte contre les maladies transmissibles).
  

• Des données supplémentaires provenant d'autres sources sont invariablement utilisées afin d'interpréter les données de surveillance et d'orienter la prise de décisions (Cf. note d'orientation 4).
  

Notes d'orientation

1. Système d'information sanitaire (SIS): dans la mesure du possible, le SIS se base sur le système de surveillance déjà en place. Dans certaines situations d'urgence, un système nouveau ou parallèle sera parfois requis, ce qui sera déterminé en consultation avec l'autorité responsable en matière de santé. Le SIS sera conçu de manière à être souple et devra évoluer au fil du temps. Durant l'intervention suite à la catastrophe, les données relatives à la santé engloberont, sans s'y limiter, les éléments suivants:

a. taux de mortalité brut

b. taux de mortalité des moins de cinq ans

c. mortalité proportionnelle

d. taux de mortalité spécifique à certaines causes

e. taux d'incidence pour les maladies les plus communes

f. taux d'utilisation des installations de santé

g. nombre de consultations par clinicien et par jour

2. Ventilation des données: les données seront ventilées par âge et par sexe dans la mesure du possible afin d'orienter la prise de décisions. Il pourra s'avérer difficile de ventiler les données de manière détaillée durant les premières étapes d'une catastrophe. Cependant, les données relatives à la mortalité et la morbidité des enfants de moins de cinq ans seront documentées dès le début, car ce groupe court en général des risques particuliers. De plus, il est utile de ventiler les données relatives à la mortalité et à la morbidité par sexe pour détecter les différences sur ce plan. Si le temps et les conditions le permettent, on tentera de ventiler les données de façon plus détaillée, afin de découvrir d'autres différences entre les tranches d'âge (par exemple 0-11 mois, 1-4 ans, 5-14 ans, 15-49 ans, 50-59 ans, 60 ans et plus) et entre les sexes.

3. Confidentialité: la confidentialité des données et des dossiers médicaux doit être assurée. Il faut prendre des précautions adéquates pour protéger la sécurité de l'individu, ainsi que les données elles-mêmes. Les membres du personnel ne partageront jamais des informations relatives à un patient avec toute personne qui ne prend pas directement part aux soins qui lui sont dispensés, sans la permission préalable de ce patient. Les données liées aux traumatismes causés par la torture ou autres violations des droits de l'homme seront traitées avec les plus grandes précautions. On envisagera éventuellement de communiquer ces informations à certains acteurs ou institutions appropriés, si la personne concernée y consent.

4. Sources de données supplémentaires: parmi les sources de données pertinentes ayant trait à la santé, on peut citer les rapports de laboratoires, les enquêtes, les comptes rendus de cas particuliers, les mesures de la qualité des services et les autres secteurs liés aux programmes.

Cf. annexe 2 pour des exemples de formulaires sur la mortalité et la morbidité hebdomadaires et annexe 3 pour les formules de calcul des taux de mortalité et de morbidité.

2 Lutte contre les maladies transmissibles

L'augmentation des taux de morbidité et de mortalité due aux maladies transmissibles survient plus fréquemment dans le cadre des urgences complexes que lors d'autres types de catastrophe. Dans beaucoup de ces contextes, en particulier dans les pays en développement, entre 60 et 90% des morts ont été attribuées à l'une de ces quatre importantes causes d'infection: la rougeole, la diarrhée, les infections respiratoires aiguës et le paludisme. La malnutrition aiguë est souvent associée à l'augmentation des taux de létalité de ces maladies, en particulier parmi les jeunes enfants. Il y a également eu des flambées d'autres maladies transmissibles, comme la méningite cérébro-spinale, la fièvre jaune, l'hépatite virale et la typhoïde, dans certains contextes.

Les flambées de maladies transmissibles sont bien moins fréquemment associés aux catastrophes survenant subitement. Lorsqu'elles ont lieu, elles sont en général associées à la perturbation de l'assainissement et à la qualité médiocre de l'eau. L'utilisation potentielle d'agents biologiques comme armes par les terroristes et les forces militaires soulève de nouvelles préoccupations pour les agences intervenant dans les situations de catastrophe et celles participant à l'assistance humanitaire. La réaction aux incidents dans lesquels sont présentes des armes biologiques n'est pas spécifiquement abordée dans les normes ci-après, mais plusieurs des normes et des indicateurs sont applicables à ce type d'incident.

Indicateurs clés (à lire conjointement avec les notes d'orientation)

• Des mesures générales de prévention sont développées et mises en œuvre en coordination avec les autres secteurs concernés (Cf. note d'orientation 1).
  

• Les messages d'éducation en matière de santé communautaire fournissent aux individus des informations sur la façon de prévenir les maladies transmissibles communes et d'accéder aux services appropriés (Cf. norme 4 relative aux systèmes et infrastructures de santé).
  

• Des mesures spécifiques de prévention, comme une campagne massive de vaccination contre la rougeole et un Programme élargi de vaccination (PEV) sont mises en œuvre selon ce qui est indiqué (Cf. note d'orientation 2 et norme 2 relative à la lutte contre les maladies transmissibles).
  

Notes d'orientation

1. Mesures générales de prévention: la plupart de ces interventions sont développées en coordination avec les autres secteurs, y compris:

- l'eau et l'assainissement: quantité et qualité suffisantes d'eau, assainissement adéquat, promotion de l'hygiène, lutte antivectorielle, etc. (Cf. Eau, assainissement et promotion de l'hygiène);

- la sécurité alimentaire, la nutrition et l'aide alimentaire : accès à des aliments adéquats et gestion de la malnutrition (Cf. Sécurité alimentaire, nutrition et aide alimentaire);

- abris: abris suffisants et adéquats (Cf. Abris, établissements humains et articles non alimentaires).

2. Prévention de la rougeole et Programme élargi de vaccination (PEV): étant donné que la rougeole présente un fort potentiel de flambées et de mortalité, la vaccination de masse des enfants contre cette maladie est souvent une priorité au sein des populations affectées par une catastrophe, en particulier celles qui ont été déplacées et/ou affectées par un conflit. La vaccination contre d'autres maladies infantiles au travers d'un PEV est en général une priorité moindre, car les flambées de ces maladies sont moins fréquentes et les risques qui leur sont associés sont plus faibles. Par conséquent, les autres vaccins du PEV sont en général introduits une fois que les besoins immédiats de la population ont été satisfaits. Les exceptions à cette ligne directrice sont, entre autres, les flambées continues de maladies comme la coqueluche ou la diphtérie, auquel cas la vaccination contre ces maladies devient également prioritaire.

Indicateurs clés (à lire conjointement avec les notes d'orientation)

• On procède, dès le début de l'intervention d'urgence, à une estimation de la couverture vaccinale contre la rougeole des enfants de 9 mois à 15 ans, afin de déterminer la prévalence de la susceptibilité à la rougeole (Cf. note d'orientation 1).
  

• Si on estime que la couverture vaccinale est inférieure à 90%, on lance une campagne de vaccination de masse contre la rougeole pour les enfants âgés de 6 mois à 15 ans (y compris l'administration de vitamine A aux enfants de 6 à 59 mois). Cette campagne de vaccination est coordonnée avec les autorités sanitaires nationales et locales, y compris le Programme élargi de vaccination (Cf. note d'orientation 2).
  

• Une fois la campagne achevée:

- au moins 95% des enfants de 6 mois à 15 ans ont été vaccinés contre la rougeole

- au moins 95% des enfants de 6 à 59 mois ont reçu une dose appropriée de vitamine A.

• Tous les nourrissons vaccinés entre 6 et 9 mois reçoivent une autre dose du vaccin contre la rougeole une fois qu'ils ont 9 mois (Cf. note d'orientation 3).
  

• La vaccination continue de routine des enfants de 9 mois est établie afin d'assurer le maintien de la couverture minimale de 95%. Ce système est relié au Programme élargi de vaccination.

• Pour les populations mobiles ou déplacées, un système continu est mis en place pour veiller à ce qu'au moins 95% des nouveaux venus âgés de 6 mois à 15 ans soient vaccinés contre la rougeole.
  

Notes d'orientation

1. Prévention de la rougeole: la rougeole fait partie des virus les plus contagieux que l'on connaisse et peut aller de pair avec des taux de mortalité élevés. Dans tous les cas où une situation d'urgence a créé des conditions de surpeuplement, de déplacements de populations et de hauts niveaux de malnutrition, il existe un risque important d'une flambée de rougeole. Il faut donc accorder la plus grande priorité aux campagnes de vaccination de masse contre la rougeole, ce au plus tôt, dans les contextes de ce type. Le personnel, les vaccins, l'équipement de la chaîne du froid et autres fournitures permettant de mener une campagne de masse devront être réunis dès que possible. Si on ne connaît pas la couverture vaccinale de la population, on entreprendra la campagne en se basant sur la supposition que la couverture est inadéquate.

2. Tranches d'âge pour la vaccination contre la rougeole: certains enfants plus âgés auront peut-être échappé aux campagnes antérieures de vaccination contre la rougeole et aussi à la maladie elle-même. Ces enfants continuent de courir le risque de contracter la rougeole et peuvent être source d'infection pour les nourrissons et les enfants en bas âge, qui courent un risque supérieur de mourir de la maladie. C'est pourquoi il est recommandé de vacciner les enfants jusqu'à l'âge de 15 ans. Dans les contextes où les ressources sont peu abondantes, toutefois, il ne sera pas toujours possible de vacciner tous les enfants de 6 mois à 15 ans. Dans ces cas, on donnera la priorité à la vaccination des enfants âgés d'entre 6 et 59 mois.

3. Renouvellement du vaccin contre la rougeole pour les enfants de 6 à 9 mois: le renouvellement du vaccin contre la rougeole devra se faire dès que l'enfant a 9 mois, sauf pour les enfants qui ont reçu leur première dose après 8 mois. Ces enfants recevront la dose répétée après un délai minimum de 30 jours.

Indicateurs clés (à lire conjointement avec les notes d'orientation)

• On utilise invariablement des protocoles standardisés de gestion des cas pour le diagnostic et le traitement des maladies infectieuses les plus communes (Cf. note d'orientation 1; Cf. également norme 5 relative aux systèmes et infrastructures de santé).
  

• Les messages d'éducation en matière de santé publique encouragent les personnes à consulter très tôt en cas de fièvre, de toux, de diarrhée, etc., en particulier en ce qui concerne les enfants, les femmes enceintes et les personnes âgées.
  

• Dans les régions où le paludisme est endémique, un protocole est mis en place pour assurer un diagnostic précoce (<24 heures) des cas de fièvre et un traitement avec des médicaments de première ligne très efficaces (Cf. note d'orientation 2).
  

• On dispose de services de laboratoires, qui sont utilisés lorsque c'est indiqué (Cf. note d'orientation 3).

• Un programme de contrôle de la tuberculose n'est introduit qu'après avoir pris en considération les critères reconnus (Cf. note d'orientation 4).

Notes d'orientation

1. Gestion intégrée des maladies infantiles: lorsque la gestion intégrée des maladies infantiles (GIMI) a été développée dans un pays, et lorsque des lignes directrices cliniques ont été adaptées, ces lignes directrices seront de préférence incorporées dans les protocoles standardisés. Il a été démontré que la GIMI améliore la qualité des soins dispensés aux enfants de moins de cinq ans.

2. Paludisme: l'incidence du paludisme est susceptible de s'accroître dans les quelques jours/semaines suivant des mouvements massifs de populations dans les zones endémiques. Étant donné la résistance répandue et croissante à la chloroquine et à la sulphadoxine-pyriméthamine (Fansidar), il peut s'avérer nécessaire d'utiliser des médicaments anti-paludéens plus efficaces. Ceci sera tout particulièrement important pour les populations non immunisées et vulnérables exposées au paludisme à falciparum. Les thérapies combinées utilisant des dérivés de l'artémisinine sont préférables. Le choix des médicaments sera déterminé dans le cadre d'une consultation avec l'autorité responsable en matière de santé, et après un examen des données relatives à l'efficacité des médicaments. Il faudra utiliser les protocoles standardisés de l'OMS pour évaluer l'efficacité des médicaments.

3. Services de laboratoires: l'établissement d'un laboratoire clinique n'est pas une priorité durant la phase initiale de la plupart des catastrophes. Les maladies transmissibles les plus communes peuvent en général être diagnostiquées cliniquement et le traitement sera en général présomptif. Les tests en laboratoires seront tout particulièrement utiles au moment de confirmer le diagnostic lors d'une flambée soupçonnée pour laquelle l'immunisation en masse pourrait être indiquée (par ex. méningite cérébro-spinale) ou dans le cadre de laquelle les tests sur des cultures et de sensibilité aux antibiotiques pourraient influencer les décisions concernant la gestion des cas (par ex. dysenterie). Par conséquent, il sera important d'identifier un laboratoire établi, soit au niveau national soit dans un autre pays, qui soit à même d'effectuer les investigations microbiologiques appropriées. Des lignes directrices concernant la collecte correcte de spécimens et leur transport seront requises.

4. Contrôle de la tuberculose: on a souvent documenté une importante prévalence de tuberculose parmi les réfugiés et autres populations affectées par la guerre. Cependant, les programmes de contrôle de la tuberculose incorrectement mis en œuvre peuvent faire plus de mal que de bien, en prolongeant l'infectiosité et en contribuant à la propagation de bacilles résistants à des médicaments multiples. Bien que la gestion de patients individuels atteints de tuberculose puisse être possible durant une situation d'urgence, un programme complet de contrôle de la tuberculose ne devra être mis en œuvre qu'après avoir pris en considération les critères reconnus (Cf. OMS, Tuberculosis Control in Refugee Situations: An Interagency Field Manual - Contrôle de la tuberculose dans les situations de réfugiés: un manuel de terrain inter-agences). Lorsqu'ils sont mis en œuvre, les programmes de contrôle de la tuberculose dans ces contextes devront être intégrés dans le programme national ou du pays d'accueil, et suivre la stratégie bien établie de la thérapie de courte durée directement observée.

Indicateurs clés (à lire conjointement avec les notes d'orientation)

• Un plan d'enquête et de contrôle relatifs à la flambée est élaboré (Cf. note d'orientation 1).
  

• Des protocoles pour l'enquête et le contrôle relatifs aux flambées communes sont disponibles et distribués aux membres du personnel compétents.
  

• Les membres du personnel reçoivent une formation sur les principes de l'enquête et du contrôle relatifs aux flambées, y compris les protocoles de traitement appropriés.
  

• Des stocks de réserve de médicaments essentiels, de fournitures médicales, de vaccins et de matériel de protection de base sont disponibles et il est possible de se les procurer rapidement (Cf. note d'orientation 2).
  

• Les sources de vaccins pour les flambées pertinentes (par ex. rougeole, méningite cérébro-spinale, fièvre jaune) sont identifiées de façon à permettre l'achat et l'utilisation rapides de ces vaccins (Cf. note d'orientation 2).
  

• On identifie à l'avance des sites pour l'isolement et le traitement des patients infectieux, par exemple centres de traitement du choléra.
  

• Un laboratoire est identifié, au niveau local, régional, national ou dans un autre pays, qui soit à même de confirmer les diagnostics (Cf. note d'orientation 3).
  

• Des matériels d'échantillonnage et des milieux de transport pour les agents infectieux les plus susceptibles de causer une flambée soudaine sont disponibles sur le site, afin de permettre le transfert des spécimens à un laboratoire approprié. De plus, on peut conserver plusieurs tests rapides sur le site (Cf. note d'orientation 4).
  

Notes d'orientation

1. Plan d'enquête et de contrôle relatifs à la flambée: les questions suivantes seront abordées dans le plan:

a. les circonstances dans lesquelles une équipe de contrôle de la flambée doit être réunie;

b. la composition de l'équipe de contrôle de la flambée, y compris des représentants des secteurs appropriés, comme par exemple la santé, l'eau et l'assainissement;

c. les rôles et responsabilités spécifiques des organisations et les positions au sein de l'équipe;

d. les dispositions pour consulter et informer les autorités aux niveaux local et national;

e. les ressources et installations disponibles pour enquêter sur les flambées et y répondre.

2. Stocks de réserve: dans les réserves sur le site devra figurer le matériel à utiliser pour répondre aux flambées probables. Il s'agira entre autres de sels de réhydratation orale, de fluides intraveineux, d'antibiotiques, de vaccins et de fournitures médicales. Des seringues jetables ou s'autodétruisant et des récipients de sécurité pour les aiguilles seront disponibles afin de prévenir la propagation de l'hépatite virale et du VIH. Un kit tout prêt pour le choléra sera indiqué dans certaines circonstances. Il ne sera pas toujours possible de conserver certains stocks sur le site, comme le vaccin de la méningite cérébro-spinale. Pour ces produits, les mécanismes d'achat, d'expédition et d'emmagasinage rapides seront déterminés à l'avance pour qu'on puisse se les procurer rapidement.

3. Laboratoires de référence: un laboratoire de référence sera également identifié au niveau régional ou international qui puisse apporter son assistance pour des tests plus sophistiqués, comme la sensibilité aux antibiotiques pour la dysenterie Shigella ou le diagnostic sérologique des fièvres hémorragiques virales.

4. Milieux de transport et tests rapides: le matériel de prélèvement d'échantillons (par ex. prélèvements rectaux) et les milieux de transport (par ex. Cary-Blair, Amies ou Stuarts pour le choléra, la Shigella, le E. Coli et la salmonelle, Translocate pour la méningite) seront disponibles sur le site, ou bien facilement accessibles. De plus, plusieurs nouveaux tests rapides sont disponibles qui peuvent être utiles au moment de confirmer les diagnostics de maladies transmissibles sur le terrain, y compris le paludisme et la méningite.

Indicateurs clés (à lire conjointement avec les notes d'orientation)

• Le système d'information sanitaire (SIS) englobe un élément d'alerte précoce (Cf. notes d'orientation 1-2).
  

• Le lancement de l'enquête sur la flambée a lieu dans les 24 heures suivant la notification.
  

• The outbreak is described according to time, place and person, leading to the identification of high-risk groups.

• La flambées est décrite selon le moment, l'endroit et la personne, ce qui permet l'identification des groupes à risque. Des précautions adéquates sont prises pour protéger la sécurité des individus et des données.
  

• Des mesures de contrôle appropriées spécifiques à la maladie et au contexte sont mises en œuvre le plus tôt possible (Cf. notes d'orientation 3-4).
  

• Les taux de létalité sont maintenus à des niveaux acceptables (Cf. note d'orientation 5):
  

- choléra: 1% ou moins;

- dysenterie Shigella: 1% ou moins;

- typhoïde: 1% ou moins;

- méningite cérébro-spinale: variable (Cf. note d'orientation 6).

Notes d'orientation

1. Système d'alerte précoce pour les flambées de maladies infectieuses: les éléments clés d'un système de ce type engloberont:

- des définitions de cas et des seuils définis et distribués à toutes les installations de santé tenues de présenter des comptes rendus;

- des agents sanitaires communautaires formés pour détecter et signaler des flambées potentielles de l'intérieur de la communauté;

- le signalement des flambées suspectées au niveau suivant approprié du système de santé dans les 24 heures suivant la détection;

- des systèmes de communication établis pour veiller à la notification rapide des autorités sanitaires compétentes, par ex. radio, téléphone.

2. Confirmation de l'existence d'une flambée: il n'est pas toujours simple de déterminer si l'on est en présence d'une flambée, et il n'existe pas de définitions claires des seuils pour toutes les maladies.

a. Maladies pour lesquelles un seul cas peut indiquer une flambée : choléra, rougeole, fièvre jaune, Shigella, fièvres hémorragiques virales.

b. Méningite cérébro-spinale: pour les populations de plus 30.000 personnes, 15 cas/100.000 personnes/semaine en une semaine indiquent une flambée; cependant, en cas de risque élevé de flambée (c'est-à-dire s'il n'y a pas eu de flambée au cours des 3 dernières années et si la couverture vaccinale est <80%), ce seuil est réduit à 10 cas/100.000/semaine. Au sein des populations de moins de 30.000 personnes, une incidence de cinq cas en une semaine ou le doublement du nombre de cas sur une période de trois semaines confirment une flambée.

c. Paludisme: il existe des définitions moins spécifiques. Cependant, une augmentation du nombre de cas supérieure à l'augmentation prévue pour l'époque de l'année au sein d'une population et dans une zone définies peut indiquer une flambée.

3. Contrôle de la flambée: il faut élaborer des mesures de contrôle conçues spécifiquement pour mettre fin à la transmission de l'agent causant la flambée. Souvent, les connaissances préexistantes concernant l'agent peuvent orienter la conception de mesures de contrôle appropriées dans des situations spécifiques. En général, les activités de réaction englobent:

- contrôle de la source. Parmi ces interventions peuvent figurer l'amélioration de la qualité et de la quantité de l'eau (par ex. choléra), le diagnostic et le traitement rapides (par ex. paludisme), l'isolement (par ex. dysenterie), le contrôle des réservoirs des animaux (par ex. peste, fièvre de Lassa).

- protection des groupes prédisposés. Parmi ces interventions peuvent figurer l'immunisation (par ex. rougeole, méningite, fièvre jaune), la chimioprophylaxie (par ex. prévention du paludisme pour les femmes enceintes), l'amélioration de la nutrition (par ex. infections respiratoires aiguës).

- interruption de la transmission. Parmi les interventions peuvent figurer la promotion de l'hygiène (par ex. pour toutes les maladies transmises par voie oro-fécale), la lutte antivectorielle (par ex. paludisme, dengue).

(Cf. également chapitre 2: approvisionnement en eau, assainissement et promotion de l'hygiène.)

4. Lutte antivectorielle et paludisme: durant une flambée de paludisme, les mesures de lutte antivectorielle comme la pulvérisation de produits à effet rémanent à l'intérieur des bâtiments et la distribution de moustiquaires imprégnées d'insecticide (MII) devront être orientées par des évaluations entomologiques et des connaissances spécialisées. Ces interventions demandent un soutien et un suivi logistiques considérables qui ne seront pas toujours disponibles durant la phase initiale de la catastrophe. Pour les populations qui ont déjà un niveau élevé d'utilisation de MII (>80%), la réimprégnation des moustiquaires avec des pyréthroïdes pourra contribuer à enrayer la transmission (Cf. normes 1-2 relatives à la lutte antivectorielle).

5. Taux de létalité (TL): si les TL dépassent ces niveaux précisés, une évaluation immédiate des mesures de contrôle sera entreprise, et des mesures rectificatives seront prises pour veiller à ce que ces TL soient maintenus à un niveau acceptable.

6. TL pour la méningite cérébro-spinale: le TL acceptable pour la méningite cérébro-spinale varie selon le contexte général et l'accessibilité aux services de santé. En général, les agences de santé s'efforceront d'atteindre un TL aussi bas que possible, bien que, durant une flambée, il puisse atteindre 20%.

Indicateurs clés (à lire conjointement avec les notes d'orientation)

• Les personnes ont accès au "paquet" essentiel suivant de services durant la phase de la catastrophe:
  

  - préservatifs masculins gratuits et promotion de leur utilisation correcte;
  

  - précautions universelles pour prévenir la transmission iatrogénique/nosocomiale dans les contextes d'urgence et de soins de santé;
  

  - réserves de sang sûres;
  

  - informations et éducation appropriées pour que les individus puissent prendre des mesures afin de se protéger eux-mêmes de la transmission du VIH;
  

  - gestion syndromique des cas de maladies sexuellement transmissibles (MST);
  

  - prévention et gestion des conséquences de la violence sexuelle;
  

  - soins de santé de base pour les personnes vivant avec le VIH/sida (PVVS).
  
  

• Des plans sont lancés pour élargir la gamme de services de contrôle du VIH durant la phase post-catastrophe (Cf. note d'orientation 1).
  

Note d'orientation

1. Contrôle du VIH: durant les phases post-urgence et réhabilitation des catastrophes, l'élargissement des activités de contrôle du VIH se basera sur une évaluation des circonstances et besoins locaux. La participation de la communauté, en particulier celle des personnes vivant avec le VIH et le sida (PVVS) et des personnes qui s'occupent d'elles, à la conception, à la mise en œuvre, au suivi et à l'évaluation du programme sera cruciale pour son succès. En plus des services déjà mis en œuvre durant la phase initiale, il faudra introduire des services plus complets de surveillance, de prévention, de traitement, de soins et de soutien. La fourniture de médicaments antirétroviraux pour traiter les PVVS n'est pas actuellement faisable dans la plupart des contextes humanitaires post-catastrophe, mais ceci pourrait changer à l'avenir, si les obstacles financiers et autres entravant leur utilisation sont éliminés. Les programmes de protection et d'éducation visant à réduire le stigmate associé à la maladie et à protéger les personnes de la discrimination seront mis en œuvre dès que possible.

Note

Les membres de Caritas Internationalis ne peuvent pas souscrire à la norme 6 de la section consacrée à la lutte contre les maladies transmissibles, car elle est liée à la promotion de l'utilisation de préservatifs, ni la norme 2 de la section consacrée à la lutte contre les maladies non transmissibles concernant le Dispositif minimum d'urgence (DMU) (Minimum Initial Service Package - MISP). Pour cette même raison, les membres de Caritas Internationalis ne peuvent pas approuver les normes relatives à l'utilisation de préservatifs ou du DMU qui pourraient figurer dans d'autres parties de ce manuel.

3 Lutte contre les maladies non transmissibles

Les augmentations de la morbidité et de la mortalité dues à des maladies non transmissibles sont une caractéristique commune de nombreuses catastrophes. Les blessures sont en général la cause principale, suivies des catastrophes naturelles soudaines, comme les tremblements de terre et les ouragans. Les blessures résultant de la violence physique sont également associées à toutes les urgences complexes, et peuvent constituer une cause majeure de mortalité excessive durant les crises de ce type. Les besoins de santé génésique (SG) des populations affectées par des catastrophes ont fait l'objet d'une plus grande attention durant les quelques dernières années, en particulier du fait de la prise de conscience accrue des problèmes comme le VIH/sida, la violence contre l'un ou l'autre sexe (ou "sexiste"), les besoins de soins obstétricaux d'urgence et la disponibilité insuffisante des services de SG les plus fondamentaux dans de nombreuses communautés. La nécessité de programmes améliorés de SG a été tout particulièrement reconnue dans le cadre des urgences complexes, mais elle existe également dans bien d'autres types de catastrophe.

Bien que difficiles à quantifier, les problèmes de santé mentale et psychosociaux peuvent accompagner tout type de contexte de catastrophe et post-catastrophe. Les horreurs, pertes, incertitudes et autres facteurs de stress accompagnant les catastrophes peuvent faire courir aux personnes un risque accru de problèmes psychiatriques, psychologiques et sociaux de nature diverse. Enfin, on dispose de données qui indiquent une incidence accrue de complications aiguës de maladies chroniques associées aux catastrophes. Ces complications sont généralement dues à la perturbation des régimes de traitement en cours. Cependant, une variété d'autres facteurs de stress pourra venir précipiter une détérioration aiguë d'un problème médical chronique.

Indicateurs clés (à lire conjointement avec les notes d'orientation)

• Dans les situations dans lesquelles il y a un grand nombre de patients blessés, un système standardisé de triage est mis en place pour orienter les prestataires de soins de santé dans les domaines de l'évaluation, de l'établissement de priorités, de la réanimation de base et de l'orientation vers des services spécialisés (Cf. notes d'orientation 1-2).
  

• Des lignes directrices standardisées pour la prestation de services de soins d'urgence et de réanimation de base sont établies (Cf. note d'orientation 3).
  

• Des protocoles standardisés sont établis pour l'orientation des patients blessés vers des services offrant des soins plus poussés, dont la chirurgie. Des moyens de transport appropriés sont organisés pour permettre aux patients de se rendre au service spécialisé.
  

• Les services de traumatisme définitif et chirurgicaux ne sont établis que par des agences dotées des connaissances spécialisées et des ressources appropriées (Cf. note d'orientation 4).
  

• Dans les situations pouvant donner lieu à un nombre potentiellement élevé de patients blessés, des plans d'urgence pour la gestion des victimes multiples sont développés pour les installations de santé concernées. Ces plans sont reliés à ceux mis en œuvre aux niveaux du district et de la région.
  

Notes d'orientation

1. Classement des services de traumatisme selon leur priorité: dans la plupart des catastrophes, il n'est pas possible de déterminer le nombre de personnes blessées qui vont nécessiter des soins cliniques. Suite à une catastrophe soudaine comme un tremblement de terre, entre 85 et 90% des personnes sauvées sont en général tirées des décombres par le personnel de secours ou bien par leurs voisins ou leur famille dans un délai de 72 heures. Par conséquent, lors de la planification des opérations de secours dans des régions sujettes aux catastrophes, il faudra surtout mettre l'accent sur la préparation de la population locale à apporter les soins initiaux. Il est important de noter que les interventions prioritaires dans le secteur de la santé sont conçues pour réduire la mortalité excessive évitable. Durant les conflits armés, la plupart des morts violentes traumatiques ont lieu dans des régions dangereuses éloignées des centres de santé, de sorte qu'elles ne peuvent pas en général être prévenues par des soins médicaux. Les interventions qui visent à protéger la population civile sont appelées à prévenir ces morts. Les interventions en matière de santé mises en œuvre durant un conflit doivent mettre l'accent sur les soins de santé publique et primaires basés au sein de la communauté, même dans les situations où il y a une incidence élevée de blessures violentes.

2. Le triage: il s'agit du processus consistant à catégoriser les patients en fonction de la gravité de leurs blessures ou de leur maladie, et d'établir des priorités entre les traitements selon les ressources disponibles et les chances de survie des patients. Le principe sous-jacent du triage est l'affectation de ressources limitées de la manière qui confère le plus grand avantage sur le plan de la santé au plus grand nombre possible de personnes. Le triage ne signifie pas forcément que les individus présentant les blessures les plus graves auront la priorité. Dans un contexte de blessés multiples et de ressources limitées, les personnes présentant les blessures les plus graves et potentiellement mortelles pourront, en fait, recevoir une priorité inférieure aux personnes qui ont des blessures auxquelles elles sont plus susceptibles de survivre. Il n'existe pas de système de triage standardisé, et au niveau international plusieurs systèmes sont utilisés. La plupart des systèmes précisent entre deux et cinq catégories de blessures, quatre étant le nombre le plus commun.

3. Soins d'urgence et soins médicaux de base: il est possible que des soins chirurgicaux et de traumatisme définitif ne soient pas facilement disponibles, en particulier dans les contextes où les ressources sont peu abondantes. Mais il est important de noter que les premiers secours, la réanimation de base et les procédures n'entraînant pas d'opération peuvent sauver des vies, même celles de personnes grièvement blessées. Des procédures simples comme le dégagement des voies respiratoires, le contrôle des hémorragies et l'administration de fluides intraveineux peuvent contribuer à stabiliser les personnes présentant des blessures potentiellement mortelles avant leur transfert vers un centre spécialisé. La qualité de la gestion médicale initiale fournie peut par conséquent affecter significativement les chances de survie d'un patient. D'autres procédures non opératoires, comme le lavage et le pansement des blessures, et l'administration d'antibiotiques et de prophylaxie du tétanos, sont également importantes. Beaucoup de patients grièvement blessés peuvent survivre pendant plusieurs jours, voire plusieurs semaines, sans intervention chirurgicale, pourvu que des soins d'urgence, médicaux et infirmiers appropriés leur soient dispensés.

4. Traumatisme et soins chirurgicaux: tous les prestataires de services de santé doivent être en mesure de dispenser des soins d'urgence et d'appliquer les techniques de réanimation de base aux patients blessés. De plus, il est important d'avoir une capacité de triage pouvant sauver des vies à des points stratégiques, avec un lien avec un système d'orientation vers des services spécialisés. Cependant, les soins de traumatisme définitif et la chirurgie de guerre sont des domaines spécialisés qui requièrent une formation spécifique et des ressources que peu d'agences possèdent. Les interventions chirurgicales non appropriées ou inadéquates peuvent faire plus de mal que l'absence de toute intervention. Seuls les organisations et les professionnels dotés des connaissances techniques spécialisées appropriées établiront donc ces services sophistiqués.

Indicateurs clés (à lire conjointement avec les notes d'orientation)

• Un ou plusieurs organisation(s) et individu(s) sont identifiés