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Capítulo 5: Normas mínimas en materia de servicios de salud
Índice Cómo usar este capítulo Apéndice 1: Lista de verificación
para la valoración de los servicios de salud
Cómo usar este capítulo Este capítulo se encuentra dividido en tres
secciones principales:1) sistemas e infraestructura de salud; 2) lucha
contra enfermedades transmisibles; y 3) lucha contra enfermedades no transmisibles.
La organización del capítulo favorece la adopción
de un enfoque basado en sistemas en el diseño, la implementación,
el seguimiento y la evaluación de los servicios de salud durante
un caso de desastre, lo cual parece ser la manera más fiable de
asegurarse de que las necesidades prioritarias en materia de salud son
identificadas y atendidas de un modo eficaz y efectivo. A lo largo de
todo el capítulo, se pone de relieve la importancia de principios
como el de prestar apoyo a los sistemas de salud nacionales y locales,
la coordinación y la estandardización. Cada una de las secciones
contiene lo siguiente:
En los apéndices que figuran al final del capítulo se incluye: una lista de verificación para valoraciones, modelos de formularios de recogida de datos, fórmulas para calcular las tasas de mortalidad y morbilidad, y una lista de referencias selectas en la que se indican las fuentes de información sobre temas generales y sobre cuestiones específicas relacionadas con el contenido de este capítulo.
Enlaces con instrumentos jurídicos internacionales Las Normas mínimas en materia de servicios de salud son una expresión práctica de los principios y derechos enunciados en la Carta Humanitaria. La Carta Humanitaria centra la atención en las exigencias fundamentales a la hora de sustentar la vida y la dignidad de las personas afectadas por calamidades o conflictos, según se consigna en el corpus del derecho internacional relativo a los derechos humanos, el derecho internacional humanitario y el derecho de los refugiados. Todos tenemos derecho a disponer de servicios de salud, tal como está reconocido en una serie de instrumentos jurídicos internacionales. En ello se incluye no sólo el derecho a tener acceso equitativo a los servicios de salud sino también a los determinantes que subyacen a la salud, todos los cuales suponen el disfrute de otros derechos humanos, tales como el acceso a agua salubre y saneamiento adecuado; una cantidad adecuada de alimentos inocuos, nutrición y vivienda; condiciones medioambientales saludables; acceso a educación y a información sobre temas de salud; no discriminación; y dignidad humana y afirmación de la autoestima individual. El derecho a la salud se puede garantizar únicamente si la población goza de protección, si los profesionales responsables del sistema de salud están bien preparados y han adquirido el compromiso de observar los principios éticos universales y alcanzar normas profesionales, si el sistema en que trabajan ha sido diseñado para cumplir con normas mínimas en la atención a necesidades y si el Estado está dispuesto a establecer y asegurar estas condiciones de seguridad y estabilidad. Desde esta perspectiva de derechos humanos son de importancia esencial los temas de dignidad y equidad y las obligaciones de los Estados y los agentes no estatales de dar cumplimiento al derecho del individuo a servicios de salud. En tiempos de conflictos armados los hospitales civiles y las instalaciones médicas no pueden en ningún tipo de circunstancias ser objeto de ataques, y el personal médico y sanitario tiene derecho a ser respetado y protegido. Las Normas mínimas tratadas en este capítulo no son la
expresión completa del derecho a la salud. Sin embargo, las normas
de Esfera incorporan el contenido central del derecho a la salud y contribuyen
a la progresiva realización de este derecho a escala global.
La importancia de los servicios de salud en
casos de desastre Los servicios de salud constituyen un determinante de gran importancia para la supervivencia en las fases iniciales de cualquier desastre. Los desastres casi siempre producen impactos significativos en la salud pública y en el bienestar de las poblaciones afectadas. Los impactos en la salud pública se puede decir que son directos (por ejemplo, lesiones físicas, traumas psicológicos) o indirectos (como aumento en la incidencia de enfermedades infecciosas, desnutrición, complicaciones de enfermedades crónicas). Estos efectos indirectos suelen estar relacionados con factores como la escasez y mala calidad del agua, los fallos en el saneamiento, la interrupción en el suministro de alimentos, los trastornos en los servicios de salud, el hacinamiento de personas y los desplazamientos de población. Las metas primarias de la respuesta humanitaria ante los desastres son: 1) prevenir y reducir la mortalidad y la morbilidad excesivas, y 2) favorecer el retorno a la normalidad. Hay distintos tipos de desastres que se relacionan con diferentes escalas y patrones de mortalidad y morbilidad (véase la tabla sobre impacto en materia de salud pública de una selección de desastres más abajo), y por tanto las necesidades médicas y de salud pública de la comunidad afectada variarán de acuerdo con la índole y extensión del desastre. La priorización de los servicios de salud presupone una clara comprensión del estado de salud de la comunidad afectada, de sus necesidades, riesgos de salud, recursos y capacidades con anterioridad al desastre. En las primeras etapas del desastre es posible que la información sea incompleta, y tendrán que tomarse importantes decisiones sobre cuestiones de salud pública sin contar con todos los datos pertinentes y/o sin haberlos analizado. Por consiguiente, se deberá llevar a cabo cuanto antes una valoración multisectorial en la que tomen parte representantes de la comunidad, con el fin de determinar el impacto del desastre en la salud pública, las necesidades prioritarias en este campo, la disponibilidad de recursos locales y la necesidad de asistencia externa (véase la norma relativa a valoración inicial, y el apéndice 1). En general, las intervenciones prioritarias de salud pública son diseñadas para aportar el mayor beneficio en términos de salud al mayor número posible de personas. En la medida de lo posible, las intervenciones se deben fundamentar en el principio de prácticas basadas en pruebas, dando preferencia a aquellas actuaciones cuyo beneficio en cuanto a salud pública esté demostrado. Por lo general, en dichas intervenciones se incluye facilitar cantidades adecuadas de agua salubre, saneamiento, servicios nutricionales, seguridad y ayuda alimentarias, refugios y atención clínica básica. En los servicios preventivos y clínicos se deberá aspirar primariamente a luchar contra enfermedades que podrían convertirse en epidemias. Una de las prioridades más importantes será la que se debe otorgar a una campaña de vacunación en masa contra el sarampión, en el caso de las poblaciones expuestas al riesgo de que surja un brote de esta enfermedad, especialmente entre refugiados y personas afectadas por emergencias complejas. En la mayoría de los contextos de desastres los servicios de envío de enfermos a centros médicos especializados y los cuidados basados en hospitales, aunque son importantes, tendrán un menor impacto en la salud pública que las intervenciones de atención primaria de salud. Es esencial contar con la participación de las comunidades afectadas por el desastre en el diseño, la implementación, el seguimiento y la evaluación de los servicios de salud. Durante este proceso se deberán realizar esfuerzos por identificar las capacidades existentes dentro del sector de la sanidad y construir sobre esta base. El desarrollo de capacidades locales en colaboración con las poblaciones afectadas es probablemente el medio más eficaz de ayudar a las comunidades a recuperarse de los desastres y de prepararlas para futuras ocurrencias del mismo tipo. Es probable que los refugiados y las personas desplazadas dentro de su propio país ejerzan presiones adicionales en los servicios de salud de las poblaciones de acogida. Se deberá por tanto tratar de integrar en el mayor grado posible los esfuerzos humanitarios con los servicios de salud de las poblaciones de acogida y a la vez prestarles apoyo. En la mayoría de las situaciones de desastre son la mujer y el
niños los principales usuarios de los servicios de atención
médica, y es importante conocer las opiniones de las mujeres como
medio de asegurarse de que dichos servicios son equitativos, apropiados
y accesibles para la población afectada en su conjunto. Las mujeres
pueden contribuir a un mejor entendimiento de los factores culturales
y las costumbres que afectan a la salud, y también de las necesidades
específicas de las personas vulnerables que viven dentro de la
población afectada. Ellas deberán, por lo tanto, participar
activamente en la planificación e implementación de los
servicios sanitarios desde el principio.
Enlaces con otros capítulos Muchas de las normas que son tratadas en los capítulos relativos
a otros sectores son pertinentes para este capítulo. El progreso
en alcanzar ciertos niveles de calidad en un sector suele influir, e incluso
determinar, el progreso en otros ámbitos. Para que la respuesta
sea efectiva hace falta una estrecha coordinación y colaboración
con otros sectores. También es necesario coordinar con la autoridad
local competente y con otros organismos participantes en la respuesta
para lograr que las necesidades sean atendidas, que no se dupliquen los
esfuerzos y que se optimice la calidad de los servicios de salud. Hacemos
referencia a normas específicas o notas de orientación de
otros capítulos técnicos cuando ello hace al caso.
Enlaces con normas comunes a todos los sectores El proceso mediante el cual se desarrolla e implementa la intervención
es de importancia crítica para que ésta resulte efectiva.
Este capítulo debe ser utilizado conjuntamente con las normas que
son comunes a todos los sectores, las cuales cubren la participación,
la valoración inicial, la respuesta, la selección de beneficiarios,
el seguimiento, la evaluación y las competencias y responsabilidades
de los trabajadores, así como la supervisión, la gestión
y el apoyo del personal (véase el capítulo 1). En particular,
en toda respuesta se deberá maximizar la participación de
personas afectadas por el desastre - incluidos los grupos vulnerables
mencionados más abajo - para conseguir que dicha respuesta sea
apropiada y de calidad.
Vulnerabilidades y capacidades de las poblaciones
afectadas por los desastres Los grupos más frecuentemente expuestos a riesgos en las situaciones de emergencia son las mujeres, las personas de edad, los discapacitados y los que padecen de VIH o sida (personas que viven con el VIH/sida - PVVS). En ciertos contextos algunas personas pueden ser vulnerables a causa de su etnia, por su afiliación religiosa o política, o por ser personas desplazadas. No es ésta una lista exhaustiva, pero incluye a todos aquellos que son identificados con mayor frecuencia. Hay vulnerabilidades específicas que influyen en la capacidad de la gente para enfrentarse con el desastre y sobrevivir, y dentro de cada contexto deberá determinarse cuáles son las personas que corren más peligro. En este manual se utiliza la expresión "grupos vulnerables"
para hacer referencia a todos estos grupos. Cuando un grupo particular
se encuentra en peligro, es probable que también otros se vean
amenazados. Por lo tanto, se recomienda encarecidamente a los usuarios
del libro que, siempre que se mencionen grupos vulnerables, piensen en
todos los que incluimos aquí. Debe dedicarse un cuidado especial
a proteger y socorrer a todos los grupos afectados, y hacerlo de un modo
que no sea discriminatorio y esté basado en sus necesidades específicas.
Sin embargo, se debe recordar también que las poblaciones afectadas
por los casos de desastre poseen, y adquieren, habilidades y capacidades
propias para afrontar la situación, las cuales han de ser reconocidas
y apoyadas.
Fuente: adaptado de la Pan American Health Organization (Organización Panamericana de la Salud), Emergency Health Management After Natural Disaster (Gestión de temas de salud en situaciones de emergencia tras un desastre natural) Office of Emergency Preparedness and Disaster Relief Coordination (Oficina de preparación para casos de emergencia y coordinación de auxilio humanitario en casos de desastre): Publicación científica núm. 47. Washington, DC. Pan American Health Organization, 1981. Nota: Incluso cuando se trata de tipos específicos de desastres,
las características de morbilidad y mortalidad varían significativamente
de un contexto a otro. Por ejemplo, la observancia de normativas de construcción
puede reducir en gran medida el número de muertes y lesiones graves
vinculadas con terremotos. En algunas emergencias complejas las enfermedades
transmisibles y la desnutrición son los causantes principales de
mortalidad y morbilidad, mientras que en otros casos los traumas de índole
violenta son la primera causa de mortalidad y las complicaciones de enfermedades
crónicas son una razón principal de la morbilidad excesiva.
Normas mínimas 1 Sistemas e infraestructura de salud
Durante la respuesta a un caso de emergencia, en situaciones en que con frecuencia suben las tasas de mortalidad o podría pronto suceder así, las intervenciones prioritarias se deben concentrar principalmente en las necesidades urgentes de supervivencia, en las cuales se incluye la atención médica básica. Una vez que las necesidades de supervivencia han sido atendidas, se deberá desarrollar una cantidad mayor de servicios de salud. Durante todas las fases de la respuesta la adopción de un enfoque basado en sistemas de salud en el diseño, la implementación, el seguimiento y la evaluación de los servicios contribuirá a garantizar que serán atendidas las necesidades más importantes, que la cobertura será apropiada, que se optimizará el acceso y que se fomentará la calidad. Las normas que siguen tienen aplicación
en todos los contextos de desastres, pero son particularmente pertinentes
en las situaciones en que los recursos escasean. Las normas han sido concebidas
principalmente para que las comunidades afectadas por el desastre tengan
acceso a servicios sanitarios de buena calidad durante la respuesta al
desastre. Es de especial importancia fomentar la sostenibilidad de los
servicios de salud tras el desastre si ha tenido lugar un trastorno considerable
de la infraestructura y los servicios sanitarios. Sin embargo, para garantizar
la sostenibilidad hace falta considerar factores muy diversos, entre ellos
algunos de índole política, administrativa, institucional,
financiera y técnica, los cuales quedan fuera del ámbito
del presente escrito. Los organismos y el personal sanitario deben tener
en cuenta que muchas veces las decisiones tomadas durante la respuesta
a un desastre podrán llevar a resultados opuestos, sirviendo para
estimular o para socavar la sostenibilidad a largo plazo de los servicios.
Indicadores clave (que se deben leer conjuntamente con las notas de orientación)
Notas de orientación 1. Las intervenciones prioritarias en materia de salud varían según el contexto, incluyendo el tipo de desastre y su impacto. Si el diseño de estas intervenciones se basa en principios de salud pública será posible proporcionar el mayor beneficio sanitario al mayor número de personas. Entre las intervenciones prioritarias de salud están: el suministro adecuado de agua salubre, saneamiento, alimentación y refugios; la lucha contra enfermedades infecciosas (por ejemplo, vacunación contra el sarampión); la atención clínica básica; y la vigilancia de las enfermedades. Se otorga una prioridad aún más alta a la ampliación de los servicios clínicos, incluyendo la atención a casos de trauma, tras los desastres que causan numerosos casos de lesiones, como por ejemplo los terremotos. 2. Acceso a los servicios de salud: El acceso se deberá basar en el principio de la equidad, tratando de conseguir un acceso igual que responda a las necesidades y sin que haya ningún tipo de discriminación que pudiera llevar a la exclusión de grupos específicos. En la práctica, la ubicación y la dotación de personal de los servicios de salud deben ser organizadas de forma que se logre un acceso y una cobertura óptimos. A la hora de diseñar los servicios de salud se deberá encarar la cuestión de las necesidades particulares de grupos vulnerables que puedan no haber tenido acceso fácil a las prestaciones. Si se cobra por el servicio, las prestaciones se habrán de disponer de tal forma que aquellos que no puedan pagar también tengan acceso, por ejemplo mediante dispensa de pagos, cupones, etc. 3. Tasa bruta de mortalidad y tasa de mortalidad de
niños menores de 5 años: La tasa bruta de mortalidad
(TBM) diaria es el indicador sanitario más específico y
útil para efectuar el seguimiento en una situación de desastre.
Si la línea de base de la TBM se multiplica por dos, ello es indicativo
de que existe una emergencia importante de salud pública que requiere
una respuesta inmediata. El promedio de la línea de base de la
tasa bruta de mortalidad en los países menos desarrollados es aproximadamente
de 0.38 muertes por día por cada diez mil personas; en el África
subsahariana es de 0.44; en los países industrializados es del
orden de 0.25 por día por cada diez mil personas. Si no se conoce
la línea de base los organismos sanitarios deberán tratar
de mantener la tasa bruta de mortalidad en menos de 1.0 por día
por cada 10.000 personas. La línea de base de la tasa de mortalidad
para niños menores de 5 años (TMM5) en los países
menos desarrollados es aproximadamente de un 1.03 por día por cada
diez mil niños, y en el África subsahariana de 1.14, mientras
que en el caso de los países industrializados es del orden de 0.04
por día por cada diez mil niños de menos de 5 años.
Si la línea de base es desconocida, los organismos de salud deberán
intentar mantener la tasa bruta de mortalidad en menos de 2.0 por día
por cada diez mil niños menores de 5 años (véanse
los Apéndices 2-3 y la tabla que sigue).
Indicadores clave (que
se deben leer conjuntamente con las notas de orientación)
Notas de orientación 1. Autoridad sanitaria líder: Si el Ministerio de Sanidad carece de la capacidad para asumir el papel de autoridad sanitaria líder, generalmente se encargará de ello un organismo de las Naciones Unidas, por ejemplo la OMS, el ACNUR, UNICEF. En ocasiones, si no poseen capacidad a nivel regional, local o del distrito ni el Ministerio de Sanidad ni los organismos de las Naciones Unidas, se podrá encargar a otro organismo participante que coordine las actividades, al menos temporalmente. La autoridad sanitaria líder deberá comprobar que los organismos de salud que organizan la respuesta apoyan y fortalecen las capacidades de los sistemas sanitarios locales. Además, la autoridad sanitaria líder se encargará de que las actividades de los organismos de salud procedan de forma coordinada y mutuamente complementaria. 2. Estrategia y política del sector de sanidad: Una importante responsabilidad de la autoridad sanitaria líder será la de desarrollar la estrategia global y las políticas generales para la respuesta de emergencia dentro del sector de sanidad. Lo ideal sería preparar un documento de política a seguir en que se especifiquen las prioridades y objetivos del sector sanitario y se presente un marco de referencia para alcanzar estas metas. Este documento debería ser elaborado tras consultar con los correspondientes organismos y con los representantes de la comunidad. 3. Trabajadores sanitarios locales: Los profesionales de la salud y otros trabajadores sanitarios de las comunidades afectadas por el desastre, incluidas las parteras o auxiliares tradicionales de parto, deben quedar integrados en los servicios de salud siempre que ello sea apropiado. El equilibrio entre hombres y mujeres, aunque siempre es preferible, tal vez no sea factible en comunidades en las que los proveedores de atención sanitaria son predominantemente de un mismo sexo. 4. Normas y directrices nacionales: En general, los organismos deben adherirse a las normas y directrices sanitarias del país en el que se lleva a cabo la respuesta al desastre, incluyendo aquí los protocolos de tratamientos y las listas de medicamentos esenciales (véase la norma 5 relativa a sistemas e infraestructura de salud). Estas normas y líneas directrices deben ser revisadas consultando con el Ministerio de Sanidad o la autoridad sanitaria líder en la primera fase de la respuesta al desastre, para determinar su idoneidad. Si han quedado anticuadas o no reflejan las prácticas basadas en pruebas documentadas, deberán ser actualizadas. 5. Hospitales de campaña extranjeros:
Es posible que alguna vez sea el hospital de campaña la única
manera de facilitar atención sanitaria, si los hospitales existentes
no funcionan bien. No obstante, suele ser más eficaz proporcionar
recursos a hospitales existentes para que puedan volver a funcionar o
sean capaces de dar cabida a nuevas demandas. Podría ser apropiado
establecer un hospital de campaña que se encargue de la atención
inmediata de lesiones traumáticas (primeras 48 horas), la atención
secundaria de lesiones traumáticas y las emergencia de tipo rutinario
(días 3-15), o bien como servicio provisional en sustitución
de un hospital local dañado hasta que éste sea reconstruido
(lo que podrá llevar varios años). Para poder determinar
si es apropiado montar un hospital de campaña tiene que existir
una necesidad clara, el hospital de campaña debe ser capaz de proveer
servicios adecuados, no debe suponer una carga para los recursos locales,
y debe presentar una buena relación entre la efectividad y el coste.
Notas de orientación 1. Coordinación entre organismos de salud: Independientemente de que la autoridad sanitaria líder sea el Ministerio de Sanidad u otro organismo, todas las organizaciones del sector sanitario deben establecer coordinación con los servicios sanitarios nacionales y locales. En los contextos de refugiados, los organismos deberán coordinar con el sistema de salud del país de acogida. Si intervienen en el terreno varios organismos sanitarios, con la asignación coordinada de responsabilidades se podrán cubrir las lagunas existentes en el sector sanitario y evitar las duplicaciones de esfuerzos. 2. Las reuniones de coordinación facilitarán un foro para compartir información, determinar prioridades y efectuar su seguimiento, desarrollar y adaptar estrategias comunes en cuanto a servicios sanitarios, asignar tareas específicas y acordar protocolos e intervenciones estandardizados. Inicialmente las reuniones deberán celebrarse por lo menos una vez por semana.
Indicadores clave (que
se deben leer conjuntamente con las notas de orientación)
Notas de orientación 1. Información y educación sobre temas de salud: En consulta con las autoridades sanitarias locales y representantes de la comunidad, debe ponerse en marcha un programa activo de educación y promoción de la salud comunitaria en el que se tendrán en cuenta las conductas beneficiosas para la salud y las creencias de la población en el campo de la salud y se facilitará información sobre los principales problemas endémicos y riesgos de salud, la disponibilidad y ubicación de los servicios sanitarios y el tipo de conducta con que se protege y fomenta la buena salud. En los mensajes públicos y en los materiales sobre temas de salud se deberá utilizar un lenguaje y medios adecuados, y habrán de ser culturalmente sensitivos. En lo posible, el contenido de los mensajes prioritarios en materia de salud debe ser coherente entre los organismos sanitarios que intervienen en la implementación. 2. Ambulatorios: Es posible que durante algunos
desastres sea necesario hacer uso de ambulatorios o clínicas móviles
para atender a las necesidades de comunidades aisladas o en movimiento
que tengan dificultades de acceso a servicios sanitarios. La experiencia
demuestra, que si se organizan bien, estas clínicas pueden cumplir
una función de gran importancia. Cuando no son organizadas de modo
adecuado pueden emplearse poco, desplazar a los servicios existentes y
representar un uso ineficiente de recursos limitados. Los ambulatorios
deben ser introducidos solamente tras haber consultado con la autoridad
sanitaria líder y los representantes locales del sector sanitario.
Notas de orientación 1. Instalaciones sanitarias y personal: El número y la ubicación de las instalaciones de sanidad de que será necesario disponer y el número y competencias del personal a cada nivel podrán variar de un contexto a otro. Si entre el personal se incluye a una trabajadora de sanidad (aunque sea sólo una) o un representante de un grupo étnico minoritario se aumentará de modo significativo el acceso de las mujeres o las personas de grupos minoritarios a los servicios de salud. Estará prohibido realizar actos o actividades que comprometan la neutralidad de los servicios sanitarios, como por ejemplo llevar armas. 2. Dotación de personal: Las siguientes
directrices pueden ser una referencia útil, pero tendrán
que ser adaptadas de acuerdo con el contexto. La expresión "trabajador(a)
sanitario(a) cualificado/a" significa un proveedor de cuidados clínicos
que ha recibido una formación profesional de carácter oficial,
como por ejemplo un médico, una enfermera, un colaborador clínico
o un ayudante sanitario.
3. Tasas de utilización de los servicios de salud: El número de pacientes que acude a las instalaciones sanitarias determinará la tasa de utilización. No hay un umbral fijo de utilización, ya que ésta variará de un contexto a otro, e incluso muchas veces de una estación del año a otra. No obstante, este umbral asciende de un modo significativo entre las poblaciones afectadas por los desastres. Si se trata de poblaciones estables, las tasas de utilización son del orden de 0.5-1.0 nuevas consultas por persona por año. Entre las poblaciones desplazadas se puede esperar un promedio de 4.0 nuevas consultas por persona por año. Si la tasa es más baja que lo que se espera, ello podrá indicar un acceso inadecuado a las instalaciones de sanidad, por ejemplo a causa de baja capacidad en los servicios de salud. Si la tasa es más alta, la razón de ello podría estar en una utilización excesiva debida a un problema específico de salud pública (como el brote de una enfermedad infecciosa), o un cálculo estimativo bajo de la población beneficiaria. Al analizar las tasas de utilización se deberá prestar consideración también a los factores de sexo, edad, origen étnico y discapacidad, para asegurarse de que los grupos vulnerables no están insuficientemente representados (véase el Apéndice 3). 4. Protocolos de estandardización de tratamientos y listas de medicamentos esenciales: La mayoría de los países han determinado listas de medicamentos esenciales o formularios nacionales, y muchos de ellos tienen protocolos de tratamientos para la gestión de enfermedades y lesiones corrientes. Estos protocolos y listas de medicamentos deben ser revisados consultando al Ministerio de Sanidad o la autoridad sanitaria líder en la primera fase de la respuesta al desastre, para determinar su idoneidad. Puede que alguna vez sea necesario hacer cambios en protocolos nacionales y listas de medicamentos ya establecidos, por ejemplo si existen datos que indican resistencia a antibióticos recomendados o agentes antipaludismo. Si no existen protocolos o listas de medicamentos esenciales, se deberán seguir las directrices publicadas por la OMS o el ACNUR, por ejemplo el "New Emergency Health Kit" (Nuevo kit [botiquín] sanitario de emergencia). 5. Formación y supervisión del personal: A los trabajadores sanitarios se les deberá impartir la capacitación y las competencias apropiadas a su nivel de responsabilidad. Los organismos de salud tienen la obligación de formar al personal y asegurarse de que sus conocimientos están al día. La formación y la supervisión son dos temas de alta prioridad, sobre todo cuando el personal no ha recibido educación ininterrumpida, o cuando se introducen nuevos sistemas y protocolos de salud. En la medida de lo posible, los programas de formación deberán estar estandardizados y vinculados con los programas nacionales. 6. Derechos de los pacientes: Hay muchos factores relacionados con los desastres que pueden hacer difícil exigir de modo consistente el cumplimiento de los derechos del paciente a privacidad, confidencialidad y consentimiento informado. Sin embargo, el personal sanitario deberá intentar salvaguardar y promocionar estos derechos en el mayor grado posible. Las instalaciones y servicios de salud deben ser diseñados de una manera que permita mantener la privacidad y la confidencialidad (véase la norma 6 relativa a sistemas e infraestructura de salud, nota de orientación 3). Se deberá tratar de obtener el consentimiento informado de los pacientes antes de iniciar un tratamiento médico o intervención quirúrgica. Los pacientes tienen derecho a saber lo que implica cada tratamiento, los beneficios que se esperan, los riesgos potenciales, el coste y la duración. 7. Gestión de medicamentos: Es necesario que, además de hacer uso de la lista de medicamentos esenciales, los organismos de salud implanten un sistema eficaz de gestión de medicamentos. El objetivo de este tipo de sistema es garantizar el uso eficiente, racional y rentable de los medicamentos. El sistema deberá estar basado en los cuatro elementos clave de la gestión de medicamentos: selección, adquisición, distribución y uso (véase la publicación de Management Sciences for Health (1997) titulada Managing Drug Supply (Gestión del suministro de medicamentos)). 8. Disposiciones relativas a los restos mortales de
personas fallecidas: Será preciso contar con disposiciones
relativas a lo que se debe hacer con los cadáveres si se trata
de desastres con altas tasas de mortalidad. Los restos mortales no se
pueden arrojar sin ceremonias a una fosa común. Hacerlo así
no sería justificable como medida de salud pública, pero
además sería una violación de importantes normas
sociales y podría suponer un despilfarro de recursos escasos. La
gestión en masa de los restos mortales se suele basar en la falsa
creencia de que representan un peligro de epidemia si no son enterrados
o cremados inmediatamente. En realidad, el peligro de salud que presentan
los cadáveres normalmente es insignificante. Únicamente
en algunos casos especiales presentan los restos humanos riesgos de salud
y se hace necesario tomar precauciones específicas, por ejemplo
si la muerte es consecuencia del cólera o de fiebres hemorrágicas.
Las familias deberán tener la oportunidad de celebrar funerales
y entierros culturalmente apropiados. Si los que son enterrados fueron
víctimas de la violencia, se deberán considerar los temas
relativos a las cuestiones médico-legales (véase también
la norma 2 relativa a refugios y asentamientos, nota de orientación
3).
Indicadores clave (que
se deben leer conjuntamente con las notas de orientación)
Notas de orientación 1. Sistema de información sobre temas de salud (SIS): Siempre que ello es posible, este sistema se apoya en el sistema de vigilancia que existía anteriormente. En algunos casos de emergencia es posible que haga falta contar con un sistema paralelo, el cual será determinado consultando con la autoridad sanitaria líder. El sistema de información debe ser diseñado de forma que tenga flexibilidad y pueda evolucionar con el tiempo. Durante la respuesta al desastre los datos de salud deberán incluir los siguientes puntos, aunque sin limitarse a ellos:
2. Desglose de datos: Los datos deberán ser desglosados por edad y por sexo dentro de lo que resulte práctico, para que puedan servir de guía en el proceso de toma de decisiones. El desglose en detalle podrá ser difícil durante las primeras fases de un desastre. Pero los datos de mortalidad y morbilidad relativos a niños de menos de cinco años deberán quedar documentados desde el principio, ya que este grupo se suele encontrar expuesto a riesgos especiales. Además, el desglose por sexo de la mortalidad y la morbilidad resulta útil para detectar las diferencias específicas entre hombres y mujeres. Si el tiempo disponible y las condiciones existentes lo permiten, se deberá tratar de elaborar un desglose más pormenorizado con el fin de descubrir otras diferencias según la edad (por ejemplo, entre 0 y 11 meses, 1-4 años, 5-14 años, 15-49 años, 50-59 años y 60+ años) y el sexo. 3. Confidencialidad: Se debe asegurar el carácter confidencial de los registros y datos médicos. Se deben tomar adecuadas precauciones para proteger la seguridad de la persona individual, así como de los datos mismos. Los miembros del personal no deben revelar información sobre los pacientes a persona alguna que no participe en el cuidado del paciente sin permiso de éste. Los datos que se refieren a traumas causados por torturas o por otras violaciones de los derechos humanos deben ser tratados con el mayor cuidado. Se podrá considerar la posibilidad de transmitir esta información a las personas o instituciones apropiadas, si el interesado da su consentimiento. 4. Fuentes de otros datos: Las fuentes de los datos pertinentes relativos a la salud abarcan los informes de laboratorios, las encuestas, los informes de casos, las mediciones de la calidad del servicio y otros sectores programáticos. Véanse en el Apéndice 2 los modelos de formularios semanales
de mortalidad y morbilidad, y en el apéndice 3 las fórmulas
utilizadas para calcular las tasas de mortalidad y morbilidad.
2 Lucha contra enfermedades transmisibles El aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad debido a enfermedades transmisibles se produce con más frecuencia en relación con casos de emergencias complejas que cuando sobrevienen otros tipos de desastres. En muchos de estos contextos, y especialmente si se trata de países en vías de desarrollo, entre el 60% y el 90% de las defunciones se atribuyen a una de las cuatro siguientes enfermedades infecciosas importantes: sarampión, diarrea, infecciones respiratorias agudas y paludismo. La desnutrición grave suele estar relacionada con tasas más altas de letalidad de estas enfermedades, en especial entre los niños pequeños. En algunos contextos se han presentado también brotes de otras enfermedades transmisibles, tales como la meningitis meningocócica, la fiebre amarilla, la hepatitis viral y la fiebre tifoidea. Los brotes de enfermedades transmisibles
se relacionan con mucha menos frecuencia con desastres naturales que tienen
un comienzo repentino. Cuando aquellos surgen, por lo general están
vinculados con trastornos en el saneamiento y con el consumo de aguas
de mala calidad. El uso potencial de agentes biológicos como armas
ofensivas por parte de terroristas y fuerzas militares es causa de nuevas
preocupaciones para los organismos de respuesta en casos de desastre y
las personas que intervienen en la asistencia humanitaria. La respuesta
a incidentes relacionados con armas biológicas no es abordada específicamente
en las siguientes normas, aunque algunas de estas normas e indicadores
tienen aplicación a este tipo de incidentes.
Notas de orientación 1. Medidas generales de prevención: La
mayoría de estas intervenciones son desarrolladas en coordinación
con otros sectores, incluyendo:
2. Prevención del sarampión y Programa Ampliado de Inmunización (PAI): A causa de que el sarampión posee un alto potencial de brotes y mortalidad, la vacunación en masa de los niños contra esta enfermedad suele recibir alta prioridad entre las poblaciones afectadas por los desastres, especialmente las poblaciones desplazadas y/o afectadas por un conflicto. La vacunación contra otras enfermedades infantiles a través del PAI suele ser un objetivo de menor prioridad, porque los brotes de estas enfermedades son menos frecuentes y los riesgos relacionados con ellas más bajos. Por lo tanto, en el PAI suelen introducirse otras vacunas solamente cuando ya se ha atendido a las necesidades perentorias de la población. Entre las excepciones a esta regla están los brotes de enfermedades como la pertussis (tos ferina) o la difteria, que cuando se presentan exigen que se otorgue prioridad a la vacunación contra ellas.
Notas de orientación 1. Prevención del sarampión: El virus del sarampión es uno de los más contagiosos que se conocen, y puede causar altas tasas de mortalidad. Siempre que se trate de contextos de emergencia con hacinamiento de personas, desplazamientos de núcleos de población y elevados niveles de desnutrición existirá un claro peligro de que haya un brote de sarampión. A las campañas de vacunación en masa contra el sarampión se les deberá otorgar, por lo tanto, el más alto nivel de prioridad en el primer momento posible dentro de estos contextos, habilitando cuanto antes los necesarios contingentes de personal, vacunas, equipos de cadenas de frío y todo lo necesario para desarrollar una campaña a gran escala. Si no se conoce la cobertura de inmunización existente entre la población, la campaña deberá proceder sobre la base de que la cobertura es inadecuada. 2. Edades para la vacuna contra el sarampión: Algunos de los niños mayores podrán haber quedado fuera de las campañas anteriores de inmunización contra el sarampión y sin embargo no haber contraído la enfermedad. Estos niños siguen encontrándose en riesgo de enfermar de sarampión y pueden constituir fuentes de infección de otros niños pequeños y de jóvenes que podrían verse en peligro de morir de esta enfermedad. Por esta razón, se recomienda vacunar hasta la edad de 15 años. Sin embargo, cuando se trata de contextos en que escasean los recursos puede que no sea factible vacunar a todos los niños de 6 meses a 15 años, y en estos casos se deberá conceder prioridad a los niños de edades comprendidas entre los 6 y los 59 meses. 3. Segunda vacuna de sarampión para niños
de 6-9 meses: La segunda vacuna contra el sarampión se debe
administrar tan pronto como el niño llegue a los 9 meses, excepto
en el caso de niños que recibieron la primera dosis después
de cumplir los 8 meses, que deberán recibir la segunda después
de un intervalo mínimo de 30 días.
Notas de orientación 1. Gestión integrada de enfermedades infantiles: Si en el país en cuestión se ha desarrollado el sistema de gestión integrada de enfermedades infantiles y las directrices clínicas han sido adaptadas, lo mejor es incorporar estas directrices a los protocolos estandardizados. Se ha demostrado que dicho sistema sirve para mejorar la calidad de la atención médica prestada a niños de menos de cinco años. 2. Paludismo: En zonas donde la enfermedad es endémica, es probable que aumente la incidencia de paludismo en los días o semanas siguientes a los movimientos de población a gran escala. Existe una extensa (y creciente) resistencia a la cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina (Fansidar), y por esta razón es posible que sea necesario usar fármacos antipaludismo más eficaces, lo cual será especialmente importante en el caso de poblaciones no inmunes y vulnerables al paludismo falciparum (paludismo pernicioso). Son preferibles las terapias en que se combinan derivados de la artemisinina. La elección de medicamentos deberá ser determinada consultando a la autoridad sanitaria líder y después de considerar los datos de efectividad del fármaco. Deberá hacerse uso de los protocolos estandardizados de la OMS para evaluar la efectividad de los fármacos. 3. Servicios de laboratorio: Durante la fase inicial de la mayoría de los desastres no es prioritario establecer un laboratorio clínico. Normalmente las enfermedades transmisibles más comunes se pueden diagnosticar clínicamente, y el tratamiento por lo general será presuntivo. La mayor utilidad de las pruebas de laboratorio es que confirman el diagnóstico cuando se sospecha que hay un brote frente al cual podrá estar indicado llevar a cabo una inmunización en masa (por ejemplo, contra la meningitis meningocócica) o si las pruebas de cultivos y la sensitividad a los antibióticos pueden influir en las decisiones sobre gestión de casos (por ejemplo, con la disentería). Por lo tanto, será importante seleccionar un laboratorio ya establecido en el mismo país o en otro en el cual realizar las pertinentes investigaciones microbiológicas. Será necesario contar con directrices sobre recolección correcta de especímenes y transporte de muestras. 4. Lucha contra la tuberculosis: Sabemos que
a menudo se constata una alta incidencia de tuberculosis (TB) entre los
refugiados y otras poblaciones afectadas por la guerra. Sin embargo, los
programas de lucha contra TB mal implementados tienen el potencial de
causar más daño que beneficio al prolongar la ineficacia
y contribuir a la propagación de bacilos resistentes a múltiples
fármacos. La gestión de pacientes individuales afectados
de TB puede ser posible durante las emergencias, pero los programas de
amplio alcance de lucha anti-TB se deberán introducir únicamente
después de considerar los criterios establecidos (véase
la publicación de la OMS Tuberculosis Control in Refugee Situations:
an Integrated Field Manual (Lucha anti-TB en contextos de refugiados:
manual integrado de campo)). Si son implementados, los programas de lucha
anti-TB en estos contextos deben quedar integrados con el programa nacional
o del país de acogida, y seguir la conocida y acreditada estrategia
DOTS (Directly-Observed Therapy, Short-course, Terapia de observación
directa, corta duración).
Notas de orientación 1. Investigación del brote y plan de lucha:
Los siguientes temas deben ser abordados en el plan:
2. Reservas: Entre las reservas mantenidas in situ se deberán incluir materiales para usar en las respuestas a brotes que son probables. Entre estas existencias podrían conservarse: sales de rehidratación oral, fluidos intravenosos, antibióticos, vacunas y productos médicos de consumo. Se deberá disponer de jeringuillas de un solo uso/autodestructibles y de estuches de jeringuillas de seguridad para prevenir la propagación de la hepatitis viral y el VIH. En algunas circunstancias estará indicado el uso de un "kit" preempaquetado de tratamiento del cólera. Es posible que no sea factible guardar ciertas existencias in situ, como por ejemplo la vacuna meningocócica. En el caso de estos productos se deberán determinar anticipadamente los mecanismos para conseguirlos, transportarlos y almacenarnos de forma rápida, a fin de poder contar con ellos sin pérdida de tiempo. 3. Laboratorios de referencia: Se deberá seleccionar un laboratorio de referencia a nivel regional o internacional al que poder recurrir cuando sea necesario realizar pruebas más sofisticadas, por ejemplo de sensitividad antibiótica frente a Shigella o para efectuar diagnósticos serológicos de fiebres hemorrágicas virales. 4. Medios de transporte y pruebas rápidas:
Los materiales de muestreo (por ejemplo, hisopos rectales) y los medios
de transporte (por ejemplo, Cary-Blair, medios Amies o Stuarts para el
cólera, Shigella, E. Coli y Salmonela; Translocate para la meningitis)
deberán ser accesibles in situ, o fácilmente accesibles.
Además, existen varios tests rápidos que se pueden usar
en el terreno para confirmar diagnósticos de enfermedades transmisibles,
entre ellas el paludismo y la meningitis.
Notas de orientación 1. Sistema de alerta previa para brotes de enfermedades
contagiosas: Entre los elementos esenciales de un sistema de este
tipo se encuentran los siguientes:
2. Confirmación de la existencia de un brote: No siempre es fácil determinar si existe un brote. Además, no en todos los casos existen definiciones claras de los umbrales de brotes de todas las enfermedades.
3. Lucha contra el brote: Se deben desarrollar medidas específicas para luchar contra el brote impidiendo la transmisión del agente que causa la enfermedad. Con frecuencia se dispondrá de conocimientos anteriores sobre el agente que podrán servir de guía para diseñar medidas apropiadas de lucha en situaciones específicas. En general, las actividades de respuesta abarcan las siguientes:
(Véase también el capítulo 2: agua, saneamiento y fomento de la higiene) 4. Lucha antivectorial y paludismo: Durante un brote de paludismo las medidas de lucha antivectorial tales como los programas de rociamiento residual dentro de casa y el reparto de redes de cama impregnadas de insecticida deberán guiarse por valoraciones entomológicas y conocimientos especializados. Estas intervenciones requieren un sustancial apoyo logístico y un seguimiento que posiblemente no sean factibles en la fase inicial del desastre. En el caso de poblaciones que ya cuenten con un alto nivel de uso de redes de cama impregnadas de insecticida (>80%), la rápida impregnación de redes con piretroides podrá contribuir a frenar la transmisión (véase las normas 1-2 relativas a la lucha antivectorial) 5. Tasas de letalidad: Si estas tasas exceden los niveles especificados, se deberá efectuar una evaluación inmediata de las medidas de control y disponer actuaciones correctivas para lograr que tales casos se mantengan dentro de niveles aceptables. 6. Tasas de letalidad por meningitis meningocócica:
La tasa de letalidad aceptable para la meningitis meningocócica
varía según el contexto general y la accesibilidad de los
servicios sanitarios. En general, los organismos de salud deben tratar
de conseguir una mortalidad que sea lo más baja posible, aunque
durante los brotes es posible que llegue hasta el 20%.
Nota de orientación 1. Lucha anti-VIH: Durante la fase posterior a la emergencia y la fase de rehabilitación, la ampliación de las actividades de lucha anti-VIH se basará en la valoración de las necesidades y circunstancias locales. Para alcanzar el éxito será de gran importancia que participen los miembros de la comunidad, y en especial las personas que viven con el VIH/sida (PVVS) y sus cuidadores, en el diseño, la implementación, el seguimiento y la evaluación del programa. Además de los servicios ya llevados a la práctica se deberán introducir los de vigilancia, prevención, tratamiento, atención y apoyo de más amplio alcance. La provisión de medicamentos antirretrovirales para tratar a las PVVS no es actualmente factible en la mayoría de los contextos humanitarios en la fase posterior al desastre, aunque esto podría cambiar en el futuro si desaparecen las barreras económicas y de otros tipos que lo impiden. Los programas de protección y educación para reducir el estigma y defender a las personas contra la discriminación deben ser implementados lo más pronto que sea posible.
Nota Los miembros de Caritas Internationalis no pueden aceptar la norma 6
de la sección sobre la lucha contra enfermedades transmisibles
porque se refiere al fomento del uso de condones, ni tampoco la norma
2 de la sección sobre la lucha contra enfermedades no transmisibles
acerca del "Minimum Initial Service Package" (PSIM, Paquete
de servicios iniciales mínimos). Del mismo modo, los miembros de
Caritas Internationalis no respaldan las normas relacionadas con el uso
de condones o el PSIM, que pueden figurar en otras partes de este manual.
3 Lucha contra enfermedades no transmisibles
Los aumentos de morbilidad y mortalidad que se deben a enfermedades no transmisibles son característicos de muchos casos de desastre. La causa principal suele ser una lesión padecida tras el comienzo de un desastre natural grave, como un terremoto o un huracán. Las lesiones recibidas como consecuencia de agresión física se relacionan también con todas las emergencias complejas, y pueden ser una causa importante del exceso de mortalidad durante este tipo de crisis. Las necesidades en términos de salud reproductiva (o salud reproductiva) de las poblaciones afectadas por los desastres han sido objeto de una mayor atención en los últimos años, especialmente en vista del aumento de concienciación sobre problemas como el VIH o sida, la violencia basada en el género (VBG), las necesidades de atención obstétrica de emergencia y la baja disponibilidad incluso de servicios básicos de salud reproductiva en muchas comunidades. La necesidad de mejores programas de salud reproductiva ha sido reconocida especialmente en relación con casos de emergencias complejas, pero es igualmente pertinente en muchos otros tipos de desastres. Aunque la cuantificación es difícil, la salud mental y los problemas psicológicos tienen también relación con cualquier clase de desastre y con el contexto posterior al desastre. Los horrores, pérdidas, incertidumbres y otros factores estresantes que suelen acompañar a los desastres pueden hacer que las personas se encuentren expuestas a mayores riesgos frente a problemas de índole psiquiátrica, psicológica y social. Finalmente, existen datos indicativos de que hay una mayor incidencia de complicaciones graves de enfermedades crónicas relacionadas con desastres, complicaciones que suelen ser debidas a trastornos de regímenes de tratamientos en marcha. Pero hay una amplia variedad de otros factores causantes de estrés que pueden asimismo precipitar el agudo deterioro de una enfermedad crónica.
Notas de orientación 1. Priorización de servicios de traumatología: En la mayoría de los desastres no es posible determinar el número de personas con lesiones que necesitarán atención clínica. Tras los desastres repentinos como los terremotos, el 85-90% de las personas que son rescatadas con vida suelen ser extraídas por el personal local de emergencia o por sus vecinos y familiares en un plazo de 72 horas. Por lo tanto, a la hora de planificar las operaciones de auxilio humanitario en regiones propensas a desastres el énfasis principal se deberá poner en preparar a la población local para que pueda facilitar cuidados iniciales. Es importante observar que las intervenciones prioritarias en materia de salud son diseñadas para reducir el exceso evitable de mortalidad. Durante los conflictos armados la mayoría de las muertes violentas causadas por traumas tienen lugar en regiones inseguras lejos de las instalaciones sanitarias, y por tanto no suele ser posible prevenirlas con atención médica. Lo que hace falta para impedir estas muertes es emprender intervenciones con las que tratar de proteger a la población civil. En las intervenciones en materia de salud implementadas durante los conflictos se deberá poner el énfasis en temas de salud pública y atención médica básica basados en la comunidad, incluso en situaciones en que haya una alta incidencia de lesiones debidas a actos violentos. 2. Categorización de pacientes y recursos (triage): Se conoce como "triage" el proceso de categorizar pacientes según la gravedad de sus lesiones o enfermedad, otorgando prioridad a tratamientos según la disponibilidad de recursos y las posibilidades que el paciente tenga de sobrevivir. El principio subyacente a la idea del "triage" es asignar recursos limitados de un modo que beneficie lo más posible al mayor número de personas. Este sistema no significa necesariamente que los pacientes con las lesiones más graves vayan a tener prioridad. Si se trata de un contexto en el que hay un elevado número de víctimas y son escasos los recursos, las personas que padecen lesiones graves que ponen en peligro su vida podrían, en realidad, tener una prioridad más baja que otras que tienen lesiones a las que podrán sobrevivir. No hay un sistema estandardizado de "triage", se usan varios a nivel internacional. En la mayoría de ellos se especifican entre dos y cinco categorías de lesiones, y la cantidad más frecuente es cuatro. 3. Primeros auxilios y atención médica básica: Es posible que no se pueda contar con servicios médicos definitivos de carácter traumatológico y quirúrgico, especialmente en contextos de escasez de recursos. Pero es importante observar que los procedimientos de primeros auxilios, resucitación e intervenciones no operativas pueden salvar vidas incluso en casos de lesiones graves. Hay intervenciones simples como el desbloqueo de vías respiratorias, el control de las hemorragias y la inyección de fluidos intravenosos que pueden contribuir a estabilizar a las personas que sufren lesiones que ponen su vida en peligro, antes de su traslado al centro de referencia. La calidad de la gestión médica inicial que se facilite podrá, por tanto, afectar de modo significativo a la posibilidad de que sobreviva el paciente. También hay otros procedimientos no operativos, como la limpieza y vendaje de las heridas, o la administración de antibióticos y la profilaxis de tétano, que son importantes. Muchos pacientes con lesiones graves pueden sobrevivir durante días o incluso semanas sin cirugía, con tal que sean atendidos con primeros auxilios y cuidados médicos y de enfermería adecuados. 4. Atención traumatológica y quirúrgica:
Todos los proveedores de cuidados médicos deber ser capaces de
practicar primeros auxilios y resucitación básica a pacientes
con lesiones. Además, es importante la capacidad del sistema de
"triage" para salvar vidas en ciertos puntos estratégicos,
si está vinculado con el envío del paciente al nivel superior.
Sin embargo, la atención definitiva en casos de traumas y la cirugía
de guerra son campos especializados que requieren formación específica
y recursos que pocos organismos poseen. La cirugía inapropiada
o inadecuada puede causar más daño que simplemente no hacer
nada, y por consiguiente únicamente las organizaciones y los especialistas
que posean los conocimientos necesarios deberán implantar estos
sofisticados servicios.
Notas de orientación 1. Paquete de Servicios Iniciales Mínimos (PSIM): Este paquete ha sido concebido para responder a las necesidades en materia de salud reproductiva (o salud genésica) de la población afectada en la primera fase de un desastre. El PSIM no consiste únicamente en un conjunto de productos y equipo, sino que es también una serie de actividades sanitarias específicas. Sus objetivos son: seleccionar una organización (o más de una) o a una persona (o más de una) para facilitar su coordinación e implementación; prevenir y hacer frente a las consecuencias de la violencia basada en el género (VBG); reducir la transmisión del VIH; impedir el exceso de mortalidad y morbilidad neonatales y maternales; y planificar la prestación de amplios servicios de salud reproductiva. El botiquín (o "kit") de salud reproductiva del FNUAP ha sido diseñado específicamente para facilitar la implementación del PSIM, y consta de una serie de 12 "sub-kits" que se pueden usar en cada nivel secuencial de atención: comunidad, puesto sanitario, centro de salud y centro médico especializado. 2. Violencia basada en el género (VBG): Una característica frecuente de muchas emergencias complejas, e incluso de numerosos desastres naturales, es que van acompañados de abusos como violaciones, violencia doméstica, explotación sexual, matrimonios forzosos, prostitución forzosa, tráfico de personas y secuestros. Para prevenir y hacer frente a estos tipos de violencia es necesario que exista colaboración y coordinación entre los miembros de la comunidad y los organismos. En los servicios de salud se deberá incluir la gestión médica de los sobrevivientes de agresiones sexuales, la asistencia sociopsicológica de carácter confidencial, y el envío de la persona afectada a otras consultas donde pueda recibir la atención apropiada. El modelo de trazado de los asentamientos, la distribución de artículos esenciales y el acceso a los servicios sanitarios y otros programas deberán ser diseñados para reducir el potencial de VBG. La explotación sexual de las poblaciones afectadas por los desastres (especialmente los niños y los jóvenes) por parte del personal de organismos humanitarios, militares y otros que ocupan puestos de influencia se debe prevenir y afrontar activamente. Se deberán desarrollar códigos de conducta e implantar medidas disciplinarias para casos de infracciones (véase la norma relativa a competencias y responsabilidades de los trabajadores de ayuda humanitaria). 3. Cuidados obstétricos de emergencia: Aproximadamente un 15% de las mujeres embarazadas padecen complicaciones que requieren cuidados obstétricos esenciales, y hasta un 5% de ellas necesitan que se les practique algún tipo de cirugía, incluyendo la cesárea. Los servicios obstétricos básicos y esenciales deben ser implantados al nivel del centro de salud tan pronto como sea posible, y habrán de incluir: valoración inicial; valoración del bienestar del feto; episiotomía; gestión de hemorragias; gestión de infecciones; gestión de eclampsia; partos múltiples; presentación de nalgas; uso de extracción al vacío (ventosa); y cuidados especiales para mujeres que han sufrido mutilación genital. Se deberá disponer, a la mayor brevedad, de amplios servicios de obstetricia esencial en el hospital especializado que incluyan: intervenciones de cesárea; laparotomías; reparaciones de desgarramientos cervicales y vaginales de tercer grado; tratamiento de las complicaciones del aborto inseguro; y un servicio seguro de transfusión de sangre. 4. Servicios inclusivos de salud reproductiva:
Los organismos de sanidad deberán planificar la subsiguiente integración
de servicios completos de salud reproductiva en la atención primaria.
Estos servicios no deben ser implantados como programas verticales independientes.
Además de las intervenciones incluidas en el PSIM, hay otros elementos
importantes de servicios de salud reproductiva completos e integrados,
como los de asesoramiento para la maternidad sin peligros; planificación
familiar y orientación; servicios completos relativos a la VBG;
gestión completa de ITS (infecciones de transmisión sexual)
y del VIH/sida; las necesidades específicas de los jóvenes
en materia de salud reproductiva; y seguimiento y vigilancia.
*Los indicadores sociales y psicológicos reciben tratamiento aparte. La expresión "intervención social" es usada con referencia a actividades cuyo fin primario es lograr efectos sociales. El término "intervención psicológica" se usa para referirse a intervenciones cuyo objetivo primordial es conseguir un efecto psicológico (o psiquiátrico). Se reconoce que las intervenciones sociales tienen efectos secundarios psicológicos y que las de índole psicológica tienen efectos secundarios sociales, tal como sugiere el término "psicosocial". Durante la fase aguda del desastre se debe poner el énfasis en
las intervenciones sociales.
Indicadores clave de intervenciones psicológicas
y psiquiátricas (que se deben leer conjuntamente con las
notas de orientación)
Notas de orientación 1. Información: El acceso a la información no es solamente un derecho humano, sino que además reduce los innecesarios sufrimientos y ansiedad públicos. Se debe facilitar información sobre la naturaleza y la escala del desastre y sobre los esfuerzos realizados para velar por la seguridad física de la población. Además, se deberá informar a la población acerca de los tipos específicos de actividades de auxilio humanitario que están llevando a cabo el gobierno, los poderes locales y las organizaciones humanitarias, y sobre dónde tienen lugar. Toda esta información debe ser divulgada de acuerdo con los principios de la comunicación sobre los riesgos, es decir, debe ser sencilla (fácil de entender para niños locales de 12 años) y tener empatía (debe mostrar una comprensión de la situación de los sobrevivientes del desastre). 2. Entierros: Las familias deben tener la opción de ver el cadáver de una persona allegada fallecida para decir adiós, si esto es culturalmente apropiado. Se debe evitar la determinación sin ceremonia de los restos mortales (véase la norma 5 relativa a sistemas e infraestructura de salud, nota de orientación 8). 3. Primeros auxilios psicológicos: Tanto entre la población general como entre los trabajadores humanitarios, la mejor forma de gestionar la intensa angustia que se siente tras experimentar estrés de tipo traumático es seguir los principios de los primeros auxilios psicológicos, es decir, dedicar a la persona atención pragmática básica y sin intrusión, con el énfasis en escuchar pero sin obligar a hablar; valorando las necesidades y asegurándose de que se atiende a aquellas que son básicas; animando pero sin forzar la compañía de otros allegados; y protegiendo de más daños. Este tipo de primeros auxilios lo pueden aprender rápidamente los cooperantes voluntarios y los profesionales. A los trabajadores sanitarios se les advierte que no se deben recetar con demasiada frecuencia las benzodiazepinas, porque pueden crear dependencia. 4. Atención a trastornos psiquiátricos de carácter urgente: Los estados psiquiátricos que requieren tratamiento urgente son aquellos que implican peligrosidad para uno mismo y para otros, las psicosis, la depresión grave y los estados maniáticos. 5. Intervenciones psicológicas basadas en la comunidad: Las intervenciones deberán basarse en una valoración de los servicios existentes y un buen entendimiento del contexto sociocultural, y deben incluir el uso de los mecanismos funcionales de afrontamiento cultural de que disponen las personas y las comunidades para volver a hacerse con el control de sus propias circunstancias. Se recomienda, siempre que sea factible, la colaboración con líderes de la comunidad y curadores autóctonos. Se deberá incentivar la creación de grupos de autoayuda basados en la comunidad. Los trabajadores comunitarios deben ser formados y supervisados para prestar asistencia a los trabajadores sanitarios y para que realicen actividades de extensión a fin de poder atender a los grupos vulnerables y minoritarios.
Nota de orientación 1. Enfermedades crónicas: No existen notas de orientación generalmente aceptadas y previamente establecidas acerca de la gestión de las enfermedades crónicas durante los casos de desastre. En las recientes emergencias complejas que ha habido en países en que los pacientes anteriormente habían tenido acceso a tratamiento continuo de enfermedades crónicas, se concedió prioridad a las condiciones en que la interrupción súbita de la terapia probablemente habría llevado a la muerte, como casos de fallo renal crónico dependiente de diálisis, diabetes dependiente de insulina y ciertos tipos de cánceres infantiles. No se trataba de nuevos programas, sino de la continuación de tratamientos ya en marcha que sostenían la vida. Es posible que en desastres futuros también sean de relevancia programas dedicados a otras enfermedades crónicas. No es apropiado introducir nuevos regímenes terapéuticos ni programas para la gestión de condiciones crónicas durante el esfuerzo humanitario si la población no tenía acceso a estas terapias con anterioridad al desastre. La gestión rutinaria y continua de enfermedades crónicas estabilizadas se debe recibir a través del sistema de atención primaria de salud, utilizando medicaciones incluidas en la lista de medicamentos esenciales.
Lista de verificación para la valoración
de los servicios de salud
Preparación
Seguridad y acceso
Demografía y estructura social
Información de fondo sobre temas de salud
Tasas de mortalidad
Tasas de morbilidad
Disponibilidad de recursos
Consideración de datos procedentes de
otros sectores pertinentes
Modelos de formularios para informes semanales de vigilancia
Fórmulas para calcular las tasas de mortalidad
y morbilidad
Tasa bruta de mortalidad (TBM)
Población total x Núm. de días en periodo de tiempo = muertes por 10.000 personas por día
Tasa de mortalidad de niños menores de
5 años (TMM5)
Número total de niños <5 años x núm. de
días en periodo de tiempo = muertes por 10.000 niños por día
Tasa de incidencia
Población en riesgo de desarrollar la enfermedad x núm. de meses en el periodo de tiempo = nuevos casos debidos a enfermedad especificada por 1000 personas por
mes
Tasa de letalidad (CL)
Núm. de personas que mueren de la enfermedad durante el periodo de tiempo Personas que tienen la enfermedad durante el periodo de tiempo x 100
= x%
Tasa de utilización del centro sanitario
Núm. total de visitas en una semana Población total x 52 semanas = visitas por persona por año
Número de consultas por médico
clínico por día
*EJC ('full time equivalent, FTE' = número equivalente a puestos de jornada completa) se refiere al número equivalente de médicos que trabajan en las clínicas del centro sanitario. Por ejemplo, si hay tres clínicos que trabajan en consultas externas pero dos de ellos trabajan a media jornada, el número de clínicos EJC = 4 médicos a jornada completa + 2 a media jornada = 5 médicos clínicos EJC.
Referencias Nota: En la medida de lo posible, se facilitan los títulos oficiales de los documentos, pero en algunos casos la traducción de títulos de documentos, informes o publicaciones insertada entre paréntesis se proporciona únicamente a fines informativos al no existir o ser desconocida la versión aceptada. Gracias al programa Forced Migration Online (Migración forzada en línea) del Refugee Studies Centre (Centro de Estudios de Refugiados) de la Universidad de Oxford, muchos de estos documentos cuentan ahora con permiso de copyright y han sido incluidos en un enlace especial de Esfera: http://www.forcedmigration.org
Instrumentos jurídicos internacionales El derecho al más alto nivel posible de salud (Artículo 12 del Pacto Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales), CESCR Comentario general 14, 11 agosto de 2000, U.N. Doc. E/C.12/2000/4. Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Baccino-Astrada, A (1982), Manual on the Rights and Duties of Medical Personnel in Armed Conflicts (Manual de derechos y deberes del personal médico en los conflictos armados) CICR. Ginebra. Mann, J, Gruskin, S, Grodin, M, Annas, G (eds.) (1999), Health and Human Rights: A Reader (Salud y derechos humanos: libro de lectura) Routledge. OMS (2002), 25 Questions and Answers on Health and Human Rights. (25
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